Agentes hemotóxicos

Los agentes hemotóxicos son sustancias que producen efecto toxico en el sistema hemático. Influyen en forma cuantitativa o cualitativa en el transporte de oxígeno, en la hemostasis, lesionan la medula ósea y las que producen cambios en la composición de la sangre o de las enzimas.

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Efectos

Lesión en la medula ósea

Las sustancias que producen agranulocitosis y anemia aplástica, facilitando así la implantación de infecciones en el organismo afectado.

Alteraciones de la hemostasis

Los factores de la coagulación y las plaquetas pueden sufrir alteraciones con manifestaciones hemorragias, ejemplo en el caso de los anticoagulantes.

Transporte de oxigeno

La acción de las sustancias puede disminuir el número de glóbulos rojos en forma parcial o total a través de una anemia aplástica o de una anemia hemolítica. El transporte de oxigeno también puede estar alterado por la fijación de tóxicos a la hemoglobina o por la conversión de la hemoglobina en un pigmento que no cumpla sus funciones, como es el caso de la metahemoglobina.

Tóxicos que producen aplasia medular

Erlich en 1888 descubrió una nueva enfermedad caracterizada por anemia, granulocitopenia y trombocitopemia. Clínicamente estos pacientes presentan palidez, disnea de esfuerzo y taquicardia, trastornos hemorrágicos como petequias, hematomas, epítaxis y gingivorragias. La acción tóxica sobre la serie granulocítica ocasiona una bajada de defensas, convirtiendo al intoxicado en un elemento fácilmente colonizable por infecciones, suceso éste que en ocasiones orienta hacia el diagnóstico de aplasia medular. La aplasia medular aunque es de frecuente aparición súbita, rara vez se presenta por intoxicación aguda, ya que generalmente es la resultante de contactos repetidos o prolongados con el elemento causante.

Dentro de los tóxicos que la pueden causar se mencionan:

• Las radiaciones: Son elementos de uso frecuente en esta época: con relación a la energía radiactiva, causadas por ejemplo en los accidentes en las grandes plantas de producción de energía radiactiva, riesgo que aún amenaza a la humanidad.

• Agentes alquilantes y antimetabolitos: La aparición de fenómenos sobre la medula ósea son con frecuencia un hecho de común ocurrencia, que limita la aplicación terapéutica de estos fármacos.

• Cloranfenicol: Este medicamento ocasiona vacuolización citoplasmática de los proeritroblastos, o sea, de las células primitivas percusoras de los eritrocitos, resultando así la supresión de la eritropoyesis. Existe también una disminución de los reticulocitos y un aumento del nivel de hierro plasmático. Se puede encontrar pancitopemia y baja del hepatocito. Las reacciones toxicas no se relacionan con la dosis y, en quienes se recuperan, se ha encontrado un aumento de la incidencia de leucemia aguda. El intervalo entre la última dosis y la aparición de los primeros síntomas es un parámetro directamente proporcional a la gravedad de los casos: quienes presentaron síntomas después de dos meses de la última dosis, murieron. El cloranfenicol puede producir anemia apática por cualquiera de las vías de administración.

• Hidantoínas: Las más utilizadas son la fenitoína y la difenilhidantoína. Pueden producir granulocitopenia, anemias megaloblásticas, trombocitopenia, y ocasionalmente producen anemias aplásticas y a veces un cuadro que se ha conocido como “seudolinfoma” por sus manifestaciones clínicas. Además de trastornos hematológicos, la fenitoína produce con frecuencia trastornos del sistema nevioso central consistentes en mareos, excitación, insomnio, ataxia, temblores, nistagmus, disartria, visión borrosa y cefalea, así como en ocasiones cuadros alucinatorios. Entre lo efectos adversos sobre la mucosa gingival, en la cual produce hiperplacia, que quizás es el fenómeno más conocido y que con mayor frecuencia es evidente. En la piel, pueden presentarse fenómenos alérgicos. El hígado también es lesionado, se produce ictericia y cuadro de hepatitis, fenómeno éste atribuible también a hipersensibilidad. Sobre el sistema pulmonar, el uso de esta droga puede ocasionar fibrosis evidenciable por estudio radiológico. La mefenitoína posee un poder toxico mayor que el de la difenilhindatoína, lo cual a llevado a la supresión de su uso.

Pirazolonas: En este grupo destaca: fenilbutazona, oxifenbutazona, aminopirina y dipirona, como causantes de efectos tóxicos, de los cuales su mecanismo intimo no está aún esclarecido y el cual se atribuye a un posible proceso inmunoalérgico. Algunos hechos refuerzan esta teoría: A) El uso repetido de aminopirina puede convertir al individuo en hipersensible. B) Latransfusion de sangre de individuos hipersensibles ocasiona en los sanos granulocitopenia; C) El suero de hipersensibles ocasiona in Vitro aglutinación de leucocitos de individuos normales; D) si se incuba aminopirina con suero sanguíneo hipersensible y se inyecta intradérmicamente, no solo se obtiene la reacción dérmica positiva, sino también granulocitopenia; es pues aceptable pensar que la aminopirina actúa como un apteno.

Triemetadiona: Las alteraciones hemáticas son de gran seriedad y están caracterizadas por granulocitosis, púrpura trombocitopénica y anemia aplástica. Sobre los otros sistemas y órganos mencionaremos: somnolencia, visión con halo luminoso y visión borrosa (hemeralopia). Los síntomas digestivos: especialmente consistentes en nauseas y vómitos. En piel pueden presentarse erupciones morbiliformes, eritema multiforme y aun dermatitis exfoliativa generalizada. Sobre hígado y riñón sus efectos son compatibles con hepatitis y nefritis, de origen toxico.

Fenotiazinas: En la época actual, en la cual el uso inmoderado de psicosedantes y antieméticos es norma diaria en casi todos los hogares, las posibles alteraciones hematológicas que este tipo de drogas puede ocasionar y que aunque no son los fenómenos más frecuentes entre las reacciones indeseadas de las fenotiazinas, si son las más graves: se observan fenómenos hematológicos consistentes el leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y anemia aplástica, especialmente con la clorpromazina, promazina y flufenazina. En general y para completar el cuadro de intoxicación con estas sustancias, está el estado depresivo del sistema nervioso central y su cuadro de pseudoparkinson que es tal vez el más evidente. Además de la hipotensión arterial, alteraciones endocrinas y dermatológicas, así como la ictericia que puede aparecer después de la administración de estas sustancias.

Sales de oro: Generalmente la intoxicación es debida en la actualidad a procesos de contaminación industrial, más que a la intoxicación medicamentosa como se registraba en tiempos pasados. Las sales de oro pueden producir lesión de médula ósea con aparición de aplasia, granulocitopenia, trombocitopenia y púrpura; en el tracto digestivo puede registrarse desde sabor metálico, hasta náuseas, vómito y diarrea. Las manifestaciones en piel son generalmente exantemas y dermatitis de tipo exfoliativo. Sobre el riñón y el hígado ejerce su acción tóxica y produce nefritis y hepatitis con todo el cuadro clínico de estas entidades. Para su tratamiento puede utilizarse BAL intramuscular e hiposulfito de sodio a las dosis usuales.

• Arsenicales: Estos compuestos son capaces de producir reacciones adversas que a veces llegan a ser mortales. Pueden ser inmediatas o tardías; las inmediatas generalmente se manifiestan por crisis nitrioides o reacción angioneurótica presentada minutos después de la administración, cuyos signos y síntomas podemos resumir en enrojecimiento facial y de conjuntivas, tos, náuseas, sensación de opresión precordial, hipotensión arterial y edema angioneurótico. Las manifestaciones tardías con cuadro de lesión de médula ósea, con manifestaciones de agranulocitosis, púrpura trobocitopénica, hemorragias en piel y mucosas y anemia aplástica, generalmente con consecuencias fatales. Dentro de estas manifestaciones tardías se incluyen también encefalopatía con vómito y a veces estado convulsivo, con colapso y muerte. En piel puede observarse dermatitis de tipo urticariforme o dermatitis más severa como la exfoliativa. Puede presentarse atrofia de nervio óptico, especialmente descrita con el uso de triparsamida. Se lesionan también hígado y riñones, y dan lugar a la aparición de hepatitis y nefritis. El tratamiento puede hacerse con BAL.

• Quinacrina: Este colorante derivado de la acridina fue utilizado como antipalúdico y hoy como tenífugo y antigiardiástico, tiene efectos hemáticos consistentes en agranulocitosis y anemia aplástica. La piel puede presentar coloración amarilla, dermatitis eczematosa, exfoliativa o liquenoide. Actúa sobre el sistema nervioso central con producción de psicosis, convulsiones o trastornos visuales del tipo de escotomas.

• Benceno: Sólo se precisa de 2 a 10 ml para que se produzca desde intoxicación aguda hasta casos fatales. Su vía de ingreso al organismo puede ser oral, cutánea o pulmonar; en este caso por inhalación de concentraciones mayores de 25 ppm. En el 40% de las intoxicaciones se encuentran eritrocitos con tamaño mayor de 90 micrones cúbicos, con aumento de la hemoglobina por encima de las concentraciones normales, lo cual explica el hallazgo de anemias macrocìticas e hipercrómicas. Los eritrocitos pueden tener formas anormales, con manifestaciones de poiquilocitos. Los leucocitos neutrófilos pueden llegar a desaparecer en el estadio de la intoxicación. Las plaquetas disminuyen dando lugar a la aparición petequias y hemorragias que pueden encontrarse en vísceras como cerebro, hígado y riñones, además de las manifestaciones en la piel y mucosas. En resumen, se pueden presentar con frecuencia hipoplasia medular, pero ocasionalmente, puede haber un cuadro hemático con aumento de elementos blancos. Se hace énfasis en el uso cotidiano de xilol y del benzol por profesionales médicos y paramédicos. Debe tenerse en cuenta pacientes intoxicados con estas sustancias no deben usarse epinefrina, efedrina o similares, pues puede ocasionarse la muerte por fibrilación ventricular.

• Antimetabolitos: Con respecto a las manifestaciones hemáticas está la producción de leucopenia, granulocitopenia, linfopenia, aparición de megaloblastos en médula ósea ( en caso de antifólicos), trombocitopenia, hemorragias de piel y mucosas, fenómenos que pueden ser mortales y que limitan la aplicación farmacológica de estas sustancias. Los otros efectos: manifestaciones digestivas, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, etc.; en tracto digestivo presencia de ulceraciones y perforación. Se informa también la posibilidad de lesiones hepáticas. En piel, además de las hemorragias, puede ocasionar la caida del cabello, produciéndose alopecia. En período de embarazo, son capaces de producir la muerte fetal y el aborto, o bien la aparición de malformaciones congénitas como hidrocefalia, labio leporino, etc.

• Derivados clorados: Existen algunos informes de anemia aplástica por el uso de hidrocarburos dorados, pero el cuadro primordial y frecuente de la intoxicación es su acción sobre el sistema nervioso central, el hígado y su depósito en grasas, en donde permanecen inalterables. Se resalta el uso universal de este tipo de insecticidas, con respecto al real número de lesiones medulares ocasionadas por ellos, en forma comprobada.

• Helecho marranero: Pteridium quilinum, Pteridium Caudatum y otras spp. La intoxicación por estos helechos causa en los rumiantes la reducción de la actividad de la médula ósea, por acción de un agente específico no identificado. La serie mieloide se encuentra comprometida con manifestaciones de trombocitopenia y granulocitopenia en la fase inicial y depresión de la serie roja sólo en las fases finales. Se ha sugerido que las hemorragias gastrointestinales son el resultado de la trombocitopenia y que en esos puntos hemorrágicos la ulceración es fácil. Los síntomas clínicos aparecen sólo después de ocho semanas de ingerido diariamente. Aparte de lo anterior, la intoxicación clásica por helechos está producida por la tiaminasa o toxopirimidina; intoxicación acumulativa que provoca un síndrome de deficiencia de tiamina.

Síndrome de toxihemoglobina La alteración de la hemoglobina en su función de transporte normal del oxígeno, puede ser considerada por su conversión a:

• Carboxihemoglobina
• Metahemoglobina
• Sulfahemoglobina
• Cianohemoglobina
• Carboxihemoglobina: monóxido de carbono.

Metahemoglobinizantes: Podemos mencionar los nitritos, los cloratos y los hidrocarburos aminados, así como las fenacetinas, la acetanilida, las sulfas y el bismuto, como causantes del paso de hemoglobina ferrosa a férrica o metahemogiobina: Fe++ a Fe+++.

Derivados animados y nitrados de benceno: Este grupo conocido como anilinas, tiene especial importancia en esta era industrial. Se destaca la nitrobencina o esencia de nirvana o falsa esencia de almendras; la acetanhida y la fenacetina El cuadro general lo podemos describir como de acción sobre el sistema nervioso central, con ligera euforia, vómito, vértigos, cefalea, convulsiones y coma, coloración le la piel de aspecto apizarrado, extremidades y uñas cianóticas, hemoglobinuria, subictericia, anemia a veces:con deformidad de la morfología de las hematíes; la deficiente oxigenación conlleva fenómenos de anoxia con palpitaciones y dolor precordial, midriasis paralítica y muerte, precedida de hipotensión, oliguria, uremia y anuria.

Sales de Bismuto: Su administración oral o rectal puede ocasionar su conversión a nitritos y éstos desencadenan en el fenómeno de metahemoglobinización. Son algunos síntomas diferentes a los hematicos, los siguientes: cefalea, gastroenteritis, lesión renal y hepática, con aparición de ictericia o anuria, ribete gingival (similar al del plomo) y en ocasiones dermatitis. Tratamiento: BAL intramuscular 3-5 mg/Kg por dosis, cada 4 horas.

Derivados del paraminofenol: En su metabolismo, la acetanilidad y la fenacitina se convierten en acetaminofén. Esta sustancia es capaz de producir la matahemoglobina, con los síntomas generales de la intoxicación.

Cloratos: Aguas contaminadas pueden ser la causa de intoxicación por estas sustancias, con producción de metahemoglobinemia, además de los síntomas debidos a su acción corrosiva sobre mucosas; náuseas, vómito, diarrea, daño renal y hepático, cianosis, colapso, etc. Tratamiento: no dar azul de metileno. Hacer diálisis o exaguinotransfusiòn. En la ingestión crónica existe pérdida del apetito y del peso corporal, con un progresivo daño del estado general que puede confundirse con entidades crónicas de otra etiología.

Sulfahemoglobinizantes Sulfas: productoras de anemia y su acción metahemoglobinizante.

Cianohemoglobinizantes

Cianuro: Aunque realmente no es productor de la clásica metahemoglobinemia, mencionamos acá el cianuro como una sustancia capaz de impedir la oxigenación por acción bistotóxica sobre las enzimas, directamente. Completamos el cuadro con otros síntomas y signos detectables en el paciente: olor a almendras, irritación de mucosas, taquicardia, convulsiones, colapso y paro respiratorio. El tratamiento es el descrito en el capítulo correspondiente.

Plantas cianogenéticas

Algunas de ellas: laurel, cerezo, semilla de lino, porotos de Java o Birmania, ceiba de agua (conocida entre nosotros como “almendro”). El ácido cianhídrico no se encuentra en los vegetales como tal, sino en combinaciones formando heterósidos (glicósidos), muy específicos para cada vegetal, generalmente acompañadas del fermento capaz de liberar el ácido cianhídrico (hidrolizar el glicósido).

Frutos y plantas que contienen glicósidos cianogenéticos.

Género: Prunus. Contiene: prunasa (el fermento) y prunicina (el glicósido). Prunus armeniaca (albaricoque), (almendra de la semilla). Prunuspérsica (durazno), (almendra de la semilla). Prunus doméstica (ciruelo europeo), (almendra de la semilla). Prunus amigdalus (almendrero), (almendra de la semilla).

Género: Linum. Contiene: linasa (fermento) y linamarina (glicósido). Linum ulitarissimun (lino) en la semilla. Torta, después de obtener el aceite.

Género: Hydrangea. Contiene: hydranginasa (fermento) e hydrangina (glicósido). Hydrangea arborescens. Hydrangea hortensia (planta de jardín: ‘hortensia”).

Sustancias anticoagulantes

Su acción depende de la presión de los factores de la coagulación, por lo que en realidad se clasifican como anticoagulantes indirectos. En el laboratorio se encontrará un alargamiento del tiempo de protrombina, del tiempo de coagulación o del de sangría. La clínica general es de fácil deducción y estará compuesta por hemorragias, epistaxis, gingivorragias, hemorragias gastrointestinales, hematuria, hemoptisis, hemopericardio, hemorragias del sistema nervioso central, con todo su cortejo de síntomas; las adrenales pueden sufrir hemorragias y el paciente presentar el cuadro de insuficiencia suprarrenal. Las lesiones de piel denuncian frecuentemente el cuadro: equimosis, petequias y francas lesiones hemorrágicas

Fósforo blanco

Aunque su acción principal es la destrucción del hígado por una hepatitis fulminante, la insuficiencia de este órgano conlleva a una baja de la producción de la protrombina, con el consecuente cuadro hemorrágico. Esta misma acción hepatotóxica, con similares manifestaciones, es apreciable con otra serie de sustancias entre las cuales podemos mencionar el acetaminofén a altas dosis.

Salicilatos

Básicamente su cuadro está caracterizado por un desequilibrio ácido-básico que lleva al paciente finalmente a una acidosis metabólica y a la muerte. Las dosis altas de salicilatos disminuyen el nivel de protrombina, por su interferencia en la utilización de vitamina K, lo cual da lugar a la presencia de hemorragias de diversa localización. Además de esto se agrega el efecto antiagregante plaquetario.

Animales y plantas venenosos

Algunas especies de serpientes son productoras de venenos de acción hemorragípara, como las del género Bothrops, por ejemplo: mientras que en otras predomina el efecto hemolítico: cascabel suramericana. Abejas y avispas: por hemólisis directa. Tréboles: melilotus alba y otros tréboles (carretones), tréboles forrajeros. Trifolium arvense: contiene cumarina o bien la desarrolla durante el proceso de henificación (olor a heno). Puede encontrarse en plantas verdes o secas y como tal no es tóxica; pero al henificar con entrada de aire (defecto), la mal henificación puede inducir a la oxidación de la cumarina.

Sustancias que producen cambios en el cuadro hemático

Plomo

Clásicamente se ha descrito la anemia producida por este elemento y su punteado basófilo. La anemia se debe a interferencia por competición del plomo con el hierro en el metabolismo medular, dando lugar a la aparición de formas jóvenes en sangre periférica, anemia hipocrómica y microcítica, punteado basófilo que en cantidades mayores de 10% tiene significado, sin que sea como se preconizaba anteriormente, patognomónico de la intoxicación plúmbica. Estos glóbulos vistos a la luz ultravioleta, tienen fluorescencia característica (base del análisis de protoporfirina zinc-ZPP).

Hongos

La Amanita phalloides en sus variedades virosa y yema, pueden producir cambios hemáticos consistentes en bilirrubina conjugada entre 0,5 y 3 mg%, elevación de las transaminasas por lesión hepática, hiperglicemia, seguida de hipoglicemia y déficit de protrombina; en casos muy severos puede aparecer déficit de plaquetas y de fibrina.

Fosforados orgánicos

La intoxicación por fosforados orgánicos puede dar en el laboratorio cambios apreciables: en los primeros momentos de instalación del cuadro tóxico se puede encontrar hiperglicernia y leucocitosis. Una vez establecido el cuadro, es clásica la baja de los niveles de actividad de colinesterasas eritrocíticas y plasmáticas.