Angioedema hereditario

El angioedema hereditario (ingl. hereditary angioedema, HAE) es una rara enfermedad hereditaria caracterizada por tumefacciones recurrentes (edemas) de la piel, las mucosas y los órganos internos, que pueden resultar letales. Se calcula que hay una persona afectada en un margen de 10.000 a 50.000 individuos, si bien la cifra de casos desconocidos probablemente es muy superior. En la mayoría de los casos los síntomas de esta enfermedad, que afecta a hombres y a mujeres por igual, se manifiestan ya en los primeros 20 años de vida.

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Cuadro clínico

Los edemas cutáneos presentan a menudo rojeces y duelen, pero no pican. Se producen principalmente en la piel o en las mucosas de la cara, las extremidades o los genitales y pueden desfigurar mucho al afectado. Las tumefacciones en el tubo digestivo pueden producir espasmos y dolores agudos. Puesto que el AEH es una enfermedad muy rara, no es extraño que incluso el médico confunda tales síntomas con los de un cólico o una apendicitis. Las tumefacciones en la zona de las vías respiratorias superiores (laringe, nariz, lengua) son especialmente peligrosas, ya que conllevan un riesgo de asfixia si el paciente no recibe a tiempo el tratamiento adecuado. Uno de cada tres pacientes padece por lo menos uno de estos episodios en el transcurso de su vida.

Es imposible precedir dónde y cuándo aparecerá el próximo edema. La mayoría de pacientes padecen una media de un episodio al mes; no obstante, también hay casos en los que se producen semanalmente o tan sólo dos veces al año. Los desencadenantes pueden ser de tipos diversos, por ejemplo: infecciones, pequeñas heridas, afecciones mecánicas, operaciones o estrés. Generalmente un edema avanza a lo largo de un periodo que oscila entre 12 y 36 horas y al cabo de un intervalo de 2 a 5 días empieza a desaparecer.

Causas

La causa del AEH es un defecto genético, que supone una carencia del inhibidor de la esterasa C1 (INH C1), por la cual, el cuerpo bien genera una cantidad insuficiente de esta proteína (tipo 1 de AEH) o bien la proteína generada no es operativa (tipo 2 de AEH). El INH C1 tiene una función reguladora en dos sistemas vitales del organismo: en el sistema de contacto de la coagulación sanguínea y en el sistema complemento de las defensas inmunológicas. En el caso del AEH, la carencia de INH C1 en ambos sistemas puede contribuir a la formación de edemas; no obstante, el papel central parece desempeñarlo el péptido bradiquinina del sistema de contacto. La secretación de bradiquinina es la última de una cadena de reacciones como respuesta del organismo a una herida. Este péptido provoca un traspaso de un gran volumen de líquido de los vasos a los tejidos, lo que provoca la formación de edemas. Simultáneamente dilata los capilares y contrae la musculatura lisa, lo que produce espasmos y dolores. Normalmente la liberación de bradiquinina queda inhibida por efecto del INH C1; por lo tanto, si hay una carencia de INH C1 se libera una cantidad de bradiquinina muy superior a la necesaria.

Las enfermedades autoinmunes también pueden conllevar una carencia de INH C1. En tal caso se habla de angioedema adquirido (acquired angioedema, AAE), en contraposición con el hereditario. Los inhibidores ECA destinados a hacer descender la presión cardiovascular también pueden desencadenar episodios graves de edemas, ya que afectan a la metabolización de la bradiquinina. En algunos casos, la carencia de INH C1 se produce por causas desconocidas (angioedema idiopático).

Diagnóstico

A menudo transcurre mucho tiempo hasta que se diagnostica esta enfermedad, ya que los síntomas son similares a los de enfermedades más frecuentes, como la alergia o el cólico intestinal. Un indicio importante es la respuesta nula de un edema a los antihistamínicos o a los preparados de cortisona, lo cual permite delimitarla respecto a reacciones alérgicas. El diagnóstico más difícil es el de los pacientes que padecen exclusivamente episodios en el tubo digestivo. Aparte de la aparición de la enfermedad en la historia familiar, lo único que proporciona una certeza definitiva es un análisis de laboratorio, que generalmente no consiste en determinar la carencia de INH C1, sino un valor reducido del factor de complemento C4. Este factor se emplea en el curso de la cadena de reacciones del sistema complemento de las defensas inmunológicas, que, a causa de la falta de regulación del INH C1, se encuentra continuamente hiperactivo.

Formas de terapia

Tratamiento agudo

El objetivo del tratamiento agudo consiste en detener lo más rápido posible el avance del edema, lo cual puede salvarle la vida al paciente en el caso de los episodios en la laringe. Con este objetivo, en Alemania se emplea principalmente un concentrado de INH C1 a partir de sangre de donantes, que debe administrarse de forma intravenosa. En caso de emergencia, también puede emplearse plasma fresco congelado, que contiene igualmente C-1-INH. Sin embargo, en la mayoría de países europeos, el paciente sólo dispone de este concentrado de INH C1 si participa en programas especiales para pacientes.

Profilaxis a largo plazo

Los pacientes que padecen episodios por lo menos una vez al mes o que presentan un mayor riesgo de padecer edemas en la laringe necesitan una profilaxis a largo plazo. Para ello se suelen emplear hormonas sexuales masculinas (andrógenos), que debido a un mecanismo hasta ahora desconocido aumentan la producción del INH C1 en el hígado. La dosificación debería ser la mínima posible a causa de los frecuentes y adversos efectos secundarios. El empleo de andrógenos es especialmente problemático en niños; durante el embarazo no deben administrarse. La frecuente aparición de tumores hepáticos benignos en pacientes en tratamiento con Danazol, conllevó a principios de 2005 la retirada de este producto del mercado alemán. Por ello, también se emplean los denominados antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, si bien éstos son comparativamente mucho menos efectivos y pueden provocar unos inquietantes efectos secundarios.

Profilaxis a corto plazo

La profilaxis a corto plazo se emplea normalmente antes de una operación quirúrgica o de un tratamiento dental. En estos casos, en Alemania se emplea un concentrado de INH C1, que se administra de 1 a 11/2 horas antes de la operación. En países en los que no se dispone de un concentrado de inhibidor C1 o en el que sólo se emplea en caso de emergencia (edema en la laringe), se efectúa un tratamiento de dosis elevada de andrógenos durante un periodo comprendido entre 5 y 7 días.

Nuevos avances terapéuticos

Actualmente se encuentran en desarrollo clínico diversas sustancias nuevas que acometen el proceso de la enfermedad por vías distintas. Entre ellas se encuentra un inhibidor de calicreína producido como recombinante o recombinante INH C1. El antagonista del receptor de bradiquinina Icatibant actúa directamente contra los efectos producidos por la bradiquinina.

Enlaces externos

• Organización Internacional de Pacientes con Deficiencia de C1 inhibidor
• Diario de Síntomas en Línea para pacientes de Angioedema Hereditario
• Portal Europeo de información sobre AEH
• Asociación Argentina de Angioedema Hereditario
• Asociación Española de Angioedema Familiar por Déficit de C1 inhibidor