Braquiterapia

La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto". Por tanto la braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor (distancia "corta" entre el volumen a tratar y la fuente radiactiva).

El término braquiterapia, también llamada curiterapia o radioterapia interna, fue acuñado por Forsell en 1931, para diferenciarla de la radioterapia externa, donde la fuente radiactiva está lejos del volumen a tratar.

Se usa principalmente en tumores ginecológicos, en los que la paciente es hospitalizada y a la que colocan unos dispositivos que contienen sustancias radiactivas en el interior de su cuerpo y se dejan por un determinado tiempo. Las fuentes encapsuladas son isótopos radiactivos en forma de tubos (cesio 137), alambres (iridio 192) o semillas (yodo 131, oro 198, paladio 103) que se colocan dentro del tumor o de cavidades de órganos. La mayoría de veces la inserción de estas sustancias se realiza en el quirófano y requiere anestesia local o general para no provocar dolor.

El objetivo de la braquiterapia es administrar dosis altas de radiación al tumor, con dosis escasas a los tejidos normales de alrededor. Tiene el inconveniente de que sólo se puede emplear en el tratamiento de tumores pequeños y que no irradia áreas linfáticas. Tiene la ventaja frente a la radioterapia externa, que los implantes radiactivos ofrecen la posibilidad de administrar una dosis alta al tumor, en un tiempo reducido, y a un volumen bien delimitado alrededor del mismo, con exposición reducida de las estructuras o tejidos adyacentes normales. Aunque la braquiterapia puede ser el único tratamiento radioterápico que reciba el lecho tumoral (braquiterapia exclusiva), como por ejemplo en la braquiterapia de próstata, la mayoría de las veces se combina con la radioterapia externa.

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Tipos de braquiterapia

Según la localización de la braquiterapia

• Braquiterapia endocavitaria o endoluminal: En este tipo se introducen unos dispositivos que tienen la forma de la cavidad del órgano a tratar, como son cilindros vaginales, colpostatos, sondas endouterinas, endoesofágicas, endobronquiales, etc.
• Braquiterapia intersticial: En este tipo se introducen unas agujas huecas a través del área tumoral. Estas agujas pueden hacer de guía para la introducción posterior de tubos huecos de plástico por la que circulará la fuente radiactiva.
• Braquiterapia de contacto superficial: En este tipo los tubos están en contacto, generalmente con la piel, adoptando su forma y sujetos con moldes de cera. Se ha utilizado para epiteliomas de nariz y resto de la cara.

Según el sistema de carga del implante radiactivo

• Braquiterapia de carga inmediata: Utiliza un sistema que se carga al finalizar la colocación de los aplicadores en el tumor, por ejemplo en la braquiterapia de baja tasa de tumores de orofaringe, en los que en el quirófano es necesario sustituir los vectores introducidos en el tumor (lengua, amígdala) bajo anestesia general, por la fuente radiactiva (horquilla o hilos de iridio) es decir, es el implante de la fuente radiactiva en el mismo quirófano, que se realiza cada vez menos.
• Braquiterapia de carga diferida: Utiliza durante el proceso de implantación intersticial o endocavitaria, vectores o portadores huecos que posteriormente y comprobada por medio de rayos X su adecuada colocación con fuentes ficticias o fantomas, la carga en la misma habitación en donde permanecerá el paciente durante el tratamiento, mediante control remoto. A partir de la década de los 90 su utilización es casi universal y con su empleo se ha reducido drásticamente el riesgo de exposición del personal laboralmente expuesto a las radiaciones.

Los equipos de carga diferida automáticos, son sistemas que robóticamente transportan la fuente radiactiva desde un contenedor blindado hasta los aplicadores colocados en el paciente y retornan la fuente automáticamente cuando el tratamiento ha finalizado.

Los sistemas de carga diferida de control remoto tienen la ventaja de permitir una mejor dosimetría por emplear una fuente radiactiva móvil, consigue una mejor administración de la dosis ya que se realiza en un corto periodo de tiempo (minutos) y con escasa movilidad de los órganos durante este tiempo.

Según la tasa de dosis de radiación que se administra en la braquiterapia

• Braquiterapia de Baja Tasa: (Tasa de dosis menores a los 2 Gy/h) En este tipo de braquiterapia, la radiación liberada por unidad de tiempo de la sustancia radiactiva es baja, por lo que el paciente debía permanecer durante varias horas, generalmente dos o tres días aislado en una habitación, para poder recibir una dosis determinada al tumor. Además el personal sanitario se irradiaba al introducir los hilos del material radiactivo dentro de los tubos insertados en el paciente.
• Braquiterapia de Media Tasa: (Tasa de dosis entre 2 Gy/h y 12 Gy/min)En este tipo de braquiterapia, la radiación liberada por unidad de tiempo de la sustancia radiactiva es intermedia, por lo que el paciente debía permanecer durante varios minutos a varias horas, generalmente entre treinta minutos a dos días aislado en una habitación, para poder recibir una dosis determinada al tumor. Además el personal sanitario se irradiaba al introducir los hilos del material radiactivo dentro de los tubos insertados en el paciente.
• Braquiterapia de Alta Tasa de dosis: (Tasa de dosis mayores a los 12 Gy/h)En este tipo de braquiterapia se utiliza una sustancia radiactiva que libera mucha radiación en poco tiempo, generalmente Iridio 192 de alta tasa, que tiene muy como volumen (1x4 mm), por lo que se puede introducir por tubos muy finos automáticamente y puede ser controlado desde un ordenador desde otra habitación. Cada sesión de tratamiento dura muy pocos minutos, generalmente menos de 10 minutos, y el personal sanitario no se irradia durante la introducción de los isótopos en los tubos. Las unidades de alta tasa de dosis constan fundamentalmente de una sola fuente muy activa (de 10 curios de actividad). El tratamiento se programa de forma que la fuente radiactiva permanezca tiempos determinados en lugares preestablecidos dentro de los aplicadores, obteniendo al final del tiempo de irradiación, la distribución de dosis deseada.

Según la temporalidad del implante radiactivo

• Braquiterapia con implante temporal: La fuente radiactiva que se inserta en el tumor se extrae una vez que finaliza el tiempo de radiación que libera la dosis pautada.
• Braquiterapia con implante permanente: Las fuentes radiactivas encapsuladas permanecen indefinidamente en el cuerpo del paciente y son identificadas en una radiografía simple, por ejemplo en la braquiterapia del cáncer de próstata con I131.

Características ideales de un radioisótopo utilizado en braquiterapia

• Corto periodo de semidesintegración:
• Alta actividad específica:
• No producción de gases radiactivos:

Historia de la braquiterapia

La historia de la braquiterapia comienza en París en 1896, tras el descubrimiento de los rayos X por Konrad von Roëntgen. Fue Henri Becquerel quién descubrió las radiaciones invisibles emitidas por el uranio después de observar el ennegrecimiento de una placa fotográfica en contacto con cristales de uranio. Marie y Pierre Curie comenzaron a estudiar este nuevo material y en 1898 aislaron una nueva sustancia radiactiva contenida en la pechblenda a la que llamaron radium (radio 226). Su aplicación en la clínica fue casi inmediata, principalmente en procesos oncológicos. Desde que Pierre Curie cedió al doctor Banlos una pequeña cantidad de radium para fabricar aplicadores superficiales para el tratamiento de lesiones cutáneas, los radioterapeutas, han ido avanzando en este tipo de tratamiento, aún a costa de sufrir en sí mismos las consecuencias de la excesiva exposición a las radiaciones.

La posibilidad de implantar fuentes radiactivas directamente dentro del tumor, fue una estrategia ya sugerida en 1903 por Alexander Graham Bell. El primer caso ilustrado en la literatura médica de tratamiento con braquiterapia data de 1914, en Dublín, con el tratamiento de un sarcoma de parótida inoperable mediante braquiterapia intersticial.

La primera aplicación de braquiterapia endoluminal se realizó en Nueva York, en 1921, utilizando fuentes radiactivas de radón que se introdujeron en el tracto respiratorio del paciente para el tratamiento de un carcinoma bronquial.

Las fuentes de radio han sido utilizadas en el tratamiento de los tumores desde el inicio de la braquiterapia hasta la década de los sesenta.

Al principio, la braquiterapia se utilizó de forma empírica, es decir, sin conocer el mecanimos de acción, la dosificación ni las reacciones adversas. Del empirismo se pasó a un mayor conocimiento radiobiológico, que junto con el perfeccionamiento de los cálculos dosimétricos, permitieron evitar efectos indeseables. Simultáneamente, se incorporaron al "arsenal" terapéutico diversos isótopos radiactivos naturales y artificiales como el cobalto 60, y más tarde el cesio 137 y el iridio 192 para realizar implantes removibles y el yodo 125 para implantes permanentes. La introducción del iridio 192 en forma de hilos para sustituir a las agujas de radio en la braquiterapia intersticial fue un hecho de gran importancia en este tipo de tratamientos.

Después de la Segunda Guerra Mundial, se han desarrollado numerosos isótopos con tecnología nuclear. Dos condiciones facilitan su utilización en braquiterapia: su más baja energía fotónica y su vida media relativamente más corta, entre varios días y 30 años. Estos radionucleidos artificiales han sustituido en la práctica totalidad al radio 226 y al radón 222 y en España, la sustitución ha sido completa desde la retirada de fuentes con estos isótopos por indicación del Consejo de Seguridad Nuclear debido a los problemas de contaminación que producen.

Los isótopos radiactivos se utilizan habitualmente en la práctica clínica en forma de "semillas", hilos, alambres, agujas, cápsulas, etc.

Las décadas de los sesenta y setenta representan en Europa y particularmente en Francia, el máximo esplendor de la braquiterapia de baja tasa de dosis, imprescindible en el tratamiento conservador de cáncer de mama, cavidad oral, canal anal, piel, pene, vejiga, etc. La mayoría de los implantes braquiterápicos se llevan a cabo con cesio 137, iridio 192, yodo 125 y oro 198.

Con el desarrollo de la braquiterapia, el tumor que más frecuentemente ha sido tratado es el de útero, utilizando métodos de tratamiento intracavitario (braquiterapia endocavitaria), con fuentes de cesio 137 de baja tasa de actividad cuyo papel clínico está perfectamente definido.

La braquiterapia está marcada por la conjunción de sucesivas innovaciones que han relanzado su papel clínico. Estas innovaciones disponibles desde hace décadas son:

1. La posibilidad de realizar el implante de fuentes radiactivas mediante técnicas de carga diferida.
2. La utilización de radionucleidos artificiales.
3. La posibilidad de realizar dosimetría computerizada.
4. La utilización de las nuevas tecnologías en imagen (TAC, ecografía).