Bruxismo

El bruxismo es el hábito involuntario de apretar o rechinar los dientes consciente o inconscientemente, que afecta a entre un 10% y un 20% de la población.

Existen 2 tipos de bruxismo: céntrico y excéntrico; y pueden ser nocturno y diurno, por lo general, el paciente bruxomano nocturno no es consciente del problema, y los datos de esta parasomnia proceden de los compañeros de cama o habitación alarmados por el ruido de los dientes, y también de los dentistas que observan la destrucción (atrisión) del esmalte y la dentina.

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Etiología

El origen del bruxismo puede ser local pero el desencadenante será siempre un estado de ansiedad. La ansiedad o ansia es un estado de agitación o inquietud de espíritu. Un ejemplo puede ser el bruxismo o bricomanía ¿podrá determinar el éxito del tratamiento a implementar, pues la negación del paciente ante un estado de estrés es muy característico y el cuadro clínico podrá ser asintomático, el odontòlogo deberá ser muy acucioso para identificar el estado de ansiedad presente. El origen razonable atribuido al hábito de succión de dedo y al rechinamiento (bruxismo) en cualquiera de sus formas, es un estado de estrés profundo, en raras ocasiones se origina como producto de problemas locales, sin embargo una vez establecido el desencadenante sigue siendo el mismo: la ansiedad.

Las hipótesis en cuanto a la fisiopatología sugieren un papel coadyuvante de las alteraciones dentarias, por ejemplo la maloclusión, y de mecanismos nerviosos centrales además de problemas musculares. Los factores psicológicos también pueden desempeñar un papel en el sentido de que las tensiones exacerban este trastorno.

Caracteristicas

En el bruxismo el apretamiento (bruxismo céntrico) o frotamiento (bruxismo excéntrico) suele ser agresivo, repetitivo o continuo, de día (diurno) o de noche (nocturno) afecta a adultos o niños y a ambos sexos por igual. La bricomanía o apretamiento es el cierre continuo o intermitente de los maxilares bajo presión vertical, el frotamiento o rechinamiento es una excursión repetitiva en sentido horizontal.

La bricomanía es un movimiento parafuncional es decir se le considera como un contacto dentario distinto de los de la masticación y deglución. Cuando el diagnóstico es establecido durante un examen dental y si en estos enfermos las lesiones suelen ser mínimas o imperceptibles, no está indicado ningún tratamiento local si no mas bien se establece la atencion a los trastornos de ansiedad.

Diagnóstico

El origen local o dental del rechinamiento es atribuible a la enfermedad periodontal como bolsas periodontales y a las desarmonias oclusales: contactos prematuros, intento del maxilar por apartar o desgastar el contacto lesivo y por el “golpeteo” que son contactos dentarios repetidos que se realizan sobre superficies dentarias aisladas o restauraciones. La tensión emocional es la causa mas común atribuible al bruxismo, el estrés infantil y del adulto, estados de ansiedad o agresiones profundas y arraigadas. El bruxismo es consciente hasta que se hace del conocimiento del paciente, el primero en detectarlo es el dentista al observar el desgaste exagerado de los dientes (facetas) en áreas funcionales y desgaste moderado en áreas no funcionales, ensanchamiento de las zonas oclusales y reducción de la dimensión vertical de la cara, en ocasiones son los familiares quienes ponen en alerta al paciente pues de silencioso se vuelve sonoro y molesto.

Al principio el paciente “juega” con el contacto dentario sin fuerza ni contracción, sin embargo bajo un estado de tensión emocional se produce una mayor presión sobrepasando el umbral de los receptores periodontales a la presión y el paciente ya no esta consciente y los músculos ya no se relajan. Es difícil obtener un diagnóstico sin el interrogatorio testimonial si el paciente desconoce el problema por lo que se pide ayuda de los familiares para verificar la situación, se les pide que durante el sueño profundo del paciente intenten abrir la boca tomándolo con los dedos índice y pulgar por la barbilla intentando separar los dientes, en estado normal de reposo se abrirá la boca satisfactoriamente, en el caso contrario, un estado de tensión, se tornará difícil separar los mismos.

Clasificación

De acuerdo a su agresividad y establecimiento en el paciente y para un mejor diagnóstico y tratamiento podemos clasificar los hábitos (bruxismo en cualquiera de sus formas, succión de dedo, labio o carrillo y onicofagia) de la siguiente manera:

GRADO I (Hábito Incipiente): La presentación no es agresiva, su reproducción es por un corto periodo de tiempo y a veces de forma ocasional, aunque puede ser inconsciente para el paciente, es reversible ya que aparece y se desvanece por sí solo, puede desaparecer cuando el sujeto lo hace consciente, puede estar condicionado a factores locales dentro de la boca, que al ser detectados y eliminados con prontitud permiten la prevención y eliminación del mismo. La ansiedad puede estar ausente en el paciente.

GRADO II (Hábito Establecido): En este grado la ansiedad ya se encuentra presente, la reproducción esta condicionada a los factores facilitadores, la presentación es inconciente para el paciente y desaparece cuando el sujeto lo vuelve conciente, en esta etapa pueden encontrarse presente lesiones en las estructuras dentofaciales por lo que se requiere de un tratamiento integral para asegurar su eliminación. El habito grado II puede ser reversible, si no es tratado puede desarrollarse en un habito Grado III.

GRADO III (Hábito Poderoso): La reproducción es constante hasta dentro del entorno familiar y social por incorporación del paciente. La presentación se encuentra fortalecida y bien establecida, es excesiva e irresistible para el sujeto que la padece aun siendo conciente. Las lesiones en las estructuras dentofaciales son de considerable magnitud y en algunos casos las lesiones son permanentes. El hábito poderoso es de difícil manejo y los resultados del tratamiento son insatisfactorios, por lo que se requiere de mayor atención y dedicación en el desarrollo de técnicas por parte del dentista que las implementa.

Incidencia

El bruxismo o bricomania afecta a adultos o niños y a ambos sexos por igual aunque la edad mas frecuente de inicio esta entre los 17 y los 20 años, y la remisión espontánea se suele producir a los 40 años de edad en los casos de bruxismo crónico, aunque puede desaparecer por si solo en cualquier momento de la vida, esto es atribuido a que el bruxismo no se encontraba bien establecido.

La distribución entre los sexos parece ser similar. El bruxismo diurno suele ser más apretador que rechinador, el bruxismo nocturno puede ser de ambas formas: en algún momento del día, ya sea por el trabajo o por cualquier otra causa, se ha cogido el hábito de apretar con los dientes al mismo tiempo.

Tratamiento

El tratamiento está relacionado con el riesgo de lesión dentaria y su posible afección muscular.En los casos más graves, es necesaria la colocación de una protección dental de resina o plástico, conocida como férula de descarga, para impedir la lesión permanente y desfiguración de los dientes. Además la férula de descarga, desde sus primeros días de su uso, elimina el dolor de mandíbula, de cabeza o de oídos, así como otras molestias que puedan haber aparecido debidas al desgaste de la musculatura de la mandíbula e incluso sin el uso de la férula se pueden llegar a tener mareos debido a la gran presión ejercida sobre la mandíbula.

El tratamiento del estrés, y en algunos casos la biorretroalimentación, pueden ser útiles cuando el bruxismo es una manifestación de una gran tensión emocional. No se conoce ningún tratamiento farmacológico eficaz. Como ya se dijo el origen del bruxismo puede ser diverso, pero el desencadenante al igual que el habito de succión de dedo será siempre un estado de ansiedad y el único tratamiento no medicamentoso para la ansiedad es la relajación. Cuando el paciente se encuentra en un estado de estrés experimenta ansiedad y nerviosismo originando un estado somático de tensión de la musculatura corporal que se hace generalizada. La tensión muscular acumulada es liberada a través de muchos medios y uno de ellos -el que nos interesa- es el frotamiento o apretamiento de los dientes.

Férulas oclusales

• Objetivo: sintomático, la férula o guarda oclusal trata el síntoma y no la causa. Es el tratamiento por tradición y más comúnmente implementado por los odontólogos generales. El paciente la utiliza de día (diurno), de noche (nocturno) o todo el día en los casos de bricomanía intensa. Puede ser confeccionada de acrílico o de un material más liviano como la silicona. Las férulas confeccionada con acrílico son económicas y complejas de realizar por la diversidad de pasos y el uso de laboratorio para su recorte y pulido, son incomodas para el paciente y muy rígidas para producir un contrapeso al frotamiento excesivo. Las férulas de silicona son livianas, dóciles y cómodas para quien la usa; durante el frotamiento se reduce la fuerza de contacto entre la férula y los dientes.

Aunque su costo es relativamente mayor, son más fáciles de confeccionar una vez se disponga del equipo apropiado para su manufactura. Es importante señalar que las férulas o guardas oclusales no eliminan el bruxismo, su función en el tratamiento es de evitar el contacto brusco entre las estructuras dentales, desprogramar la articulación temporomandibular para un ajuste de la oclusión acompañado de una posterior programación propioceptiva, reducir la afección de los músculos masticatorios (míorelajante) y otras querencias. La suspensión del rechinamiento cuando un paciente utiliza una guarda oclusal podrá deberse a la reducción o eliminación espontánea de su estado de ansiedad o por que el habito en el paciente no era poderoso si no mas bien temporal y no por la férula misma.

Las férulas oclusales actualmente se confeccionan de acrílico(material rígido), porque se ha comprobado que las elásticas incitan al paciente a repetir el hábito por la noche.

Técnicas de relajación

• Objetivo: el aumento de la tensión muscular es una de las causas de estrés, es por eso que el objetivo de la técnica de relajamiento en el tratamiento de los hábitos perniciosos es crear un estado de calma, placidez y sosiego mediante la concentración acompañada de una respiración profunda y rítmica. Se implementa la relajación de la musculatura corporal como alternativa viable para la reducción y eliminación de los estados de nerviosismo, estrés y ansiedad causales del bruxismo, del hábito de succión de dedo y de la onicofágia.

En el tratamiento de los hábitos perniciosos tanto en adultos como en niños el dentista podrá implementar la técnica que considere o realizar una combinación de ellas, deberá lograr el relajamiento de cada uno de los músculos de todo el cuerpo, desde los músculos de la cabeza y frente hasta los pies, principalmente en los músculos de la frente, cuello y espalda pues en estas áreas es donde mas se acumula la tensión.

Existe una diversidad de métodos para producir un relajamiento corporal: aromaterapia, implementación de elementos visuales o auditivos como música clásica, sonidos de pájaros o naturaleza, técnicas orientales como el yoga o hasta observar el ir y venir de peces en una pecera y para un resultado exitoso: las técnicas de relajamiento. Para efectuar las técnicas de relajamiento en el consultorio dental se recomienda tomar en cuenta las siguientes sugerencias:

- La frecuencia de las consultas será determinada por la magnitud del problema: una cita a la semana en casos muy leves o diariamente en los casos severos.

- Cite al sujeto a una hora específica y planificada que no interfiera con la consulta de otro paciente.

- El ambiente dentro del consultorio deberá ser agradable para el paciente.

- Elimine distractores visuales como cuadros llamativos o televisores que se encuentren cerca del sillón dental o del lugar donde se realizará el ejercicio.

- No utilice música de fondo y cuide que el área sea hermética a los ruidos o distractores auditivos externos y teléfonos de cualquier tipo con el objeto de no interrumpir el ejercicio.

- Instruya al personal auxiliar para que no interfiera durante el lapso de tiempo en que se realizara el ejercicio.

- Utilice un dialogo comprensible para el paciente, con un tono de voz suave y pausada que cause un estado de confianza y placidez. No sature al paciente con repetición o exceso de palabras y frases.

- Aplique compás de espera en el dialogo y logre que el paciente se relaje implementando una respiración pausada y rítmica.

- No realizar ningún procedimiento si el paciente o el dentista esta enfermo – por ejemplo si están resfriados- pues esto puede interferir con la eficacia del ejercicio.

Tecnicas de relajamiento para tratar el Bruxismo

Uso de la imaginación

El estudio del reforzamiento encubierto (imaginación motora) resulta de las investigaciones que indican que hay una transmisión de impulsos a los músculos cuando la ejecución de un movimiento es imaginada. La imaginación mental no es nada más que el ensayo simbólico de una destreza motora, en la mente se graba un movimiento motor y que al llevar a cabo este movimiento motor de manera mental se puede crear un impulso hacia los músculos y el foco de atención de sus sentidos estén en los mismos produciendo un relajamiento. Para realizar estos ejercicios debe haber un absoluto silencio, el paciente debe estar con su cuerpo bien relajado, acostado, la ropa floja y holgada, los pies y los brazos tendidos.

Imaginar el lugar más deseado

Ponga al paciente en posición supina con los pies relajados y los brazos en los manerales sin causar tensión, pídale que se ponga cómodo, que respire lentamente y pausado, que cierre los ojos y escuche sus indicaciones, utilice un tono de voz suave y firme, no caiga en repetición. Que el paciente se imagine un lugar donde desea estar, el ejercicio se realiza en un tiempo de tres a cinco minutos: piensa en un lugar donde deseas estar en estos momentos...pausa (30 s-1 minuto)... piensa...pausa...Escucha el sonido de las olas...pausa...Siente la brisa del mar en tu rostro (frescor)...pausa (3 min)... Repita el ejercicio.

Tensar la nariz

Para tensar la nariz se le pide al niño que imagine que hay un insecto en la nariz, el ejercicio se realiza durante dos a tres minutos: imagínate que hay una pequeña mariposa volando cerca de tu nariz...pausa... ¿Puedes verla? (busque respuesta positiva)...se ha parado en tu nariz... ¿la sientes? (busque respuesta positiva)...agarra con tus dedos la mariposa...pausa... (1 minuto). Repita el ejercicio.

Tensar la mano

Para tensar la mano se le pide al paciente que imagine que aprieta una pelota o una naranja. La duración del ejercicio será también de dos a tres minutos: Imagina que tienes una pelota en la palma de la mano ... pausa ... ¿sientes la pelota? ... pausa ... aprieta la pelota despacio ... pausa ... ahora aprieta un poco más ... pausa (uno o dos minutos) ... ahora relaja firmemente, abre la mano. Repita el ejercicio.

Relajación completa

Para provocar una relajación completa se le pide al paciente que se imagine a la tensión saliendo como una neblina. Realizar el ejercicio durante dos a tres minutos: cierra los ojos, pausa…respira profundamente, (pausa por un minuto)…respira lentamente por la nariz y saca el aire por la boca, (pausa por un minuto)…siente como la tensión deja tu cuerpo en forma de neblina (un minuto)...

Los anteriores ejercicios pueden ejecutarse de forma individual o combinados, puede realizarse uno por sesión y un ejercicio diferente en cada cita, repitiendo el procedimiento hasta tres veces con un compás de espera donde el paciente estará aun con los ojos cerrados y en estado de calma. Resulta de mucha utilidad la imaginación de escenas relajantes como estar tumbado en la playa bajo un sol radiante sintiendo como la brisa marina golpea su rostro o estar sentado sobre un pasto verde contemplando a lo lejos una hermosa laguna y un bello paisaje de montaña o estar tumbado en una hamaca bajo un frondoso árbol.

En la finalización de cada ejercicio se le pide al paciente que realice tres inspiraciones profundas expulsando el aire por la boca y se le pide que abra los ojos lentamente.

Se puede afirmar la alta eficacia de estos ejercicios con el testimonio de los pacientes que lo han experimentado manifestando después de la práctica un estado de calma y relajación de los músculos del cuerpo y la dificultad de sentarse en el sillón dental después de estar acostado, posteriormente les resulto difícil el ponerse de pie.

Autorelajación

La autorelajación consiste en que el paciente realizara ejercicios de relajamiento sin la ayuda ni supervisión del profesional, y para ello el dentista tomara en cuenta las siguientes sugerencias: El paciente practica la autorelajación en casa.

- Los padres deberán proporcionar todo lo necesario de forma que garantice un ambiente de tranquilidad como el establecido en el consultorio dental.

- El paciente deberá comprometerse a realizar un programa regular y el dentista deberá exigirle un control preciso del número, lugar y duración de los ejercicios.

- Practicar la autorelajación en el lugar más tranquilo y ventilado del hogar, puede ser el dormitorio, la sala, el jardín o el que considere mas apropiado.

- Si el paciente esta enfermo suspender la práctica.

Procedimiento

1. El odontólogo deberá proporcionar las instrucciones por escrito, a través de un video o en cintas de audio (cassettes). El odontólogo puede grabar las instrucciones y el paciente utilizar este material cada vez que realiza en casa los ejercicios durante las cuatro primeras semanas, posteriormente el paciente deberá ser capaz de realizar los procedimientos por si solo. Las grabaciones son siempre útiles como ayuda adicional cuando se necesite.
2. El paciente deberá practicar la autorelajación de dos a tres veces al día. Acostado sobre el suelo (supino), brazos y piernas relajados, flojos y separados. Manteniendo una inspiración profunda por la nariz reteniendo el aire por un tiempo. Se le pide que lo expulse lentamente por la boca. Realizar el ejercicio de tres a cuatro veces.
3. Posteriormente se realiza respiración abdominal (por la boca) expulsando el aire lentamente por la nariz, al mismo tiempo que se relaja el cuerpo. Se practica de tres a cuatro veces. Se termina con varias inspiraciones profundas extendiendo y flexionando las piernas y los brazos.

Relajación de Schultz (desensibilización sistemática)

El entrenamiento autógeno de Schultz (1931) ha sido y sigue siendo un método útil para lograr la relajación muscular y la eliminación de diversos problemas de ansiedad así como el estrés. Como técnica de relajamiento por si sola o combinada con otros procedimientos resulta ser de mucha ayuda para la desensibilización sistemática en aquellos casos de pacientes ansiosos y estresados que puedan tener un habito pernicioso agregado, también resulta ser de mucha ayuda para controlar el estado de nerviosismo que se presenta de forma común en los pacientes que visitan al dentista para algún procedimiento dental, que como es natural, causa tención y estrés. En la técnica de relajación de Schultz se llevan a cabo los ejercicios de peso, del calor, de la vivencia cardiaca, del ritmo de la respiración, del plexo solar y del frescor, con la finalidad de producir una relajación de toda la musculatura corporal como algunos autores lo señalan “desde la frente hasta los pies”.

Ejercicios de peso

Consiste en que el paciente perciba una sensación de peso tanto en las extremidades superiores como inferiores, esta fatiga inducida por una percepción subjetiva produce una relajación de la musculatura donde se aplica:

Relajación de las manos

Coloque al paciente en el sillón dental inclinado y con la cabeza recostada, los pies extendidos y relajados, afloje la ropa y pídale al paciente que ponga los brazos sobre los manerales sin causar tensión, si su sillón dental no tiene manerales coloque los brazos del paciente a la par de las caderas y levemente separados del cuerpo: Cierra los ojos, pausa…cierra con fuerza los puños...pausa…tensa los músculos de los brazo (espere un minuto)...relaja el puño...descansa tranquila y dulcemente (un minuto)...respira por la nariz profundamente y expulsa el aire lentamente por la boca... Repita el procedimiento en la otra mano.

Relajación de las extremidades

Concéntrate en tu brazo derecho...pausa...el brazo esta pesado...pausa...muy pesado…concéntrate…concéntrate en ello...pausa...(guarde silencio y que el paciente se concentre durante 2-3 minutos)…siente que el brazo derecho pesa cada vez mas (pausa de 1 minuto)...descansa tranquila y dulcemente…respira por la nariz y saca el aire lentamente por la boca (2 minutos).

Repita el ejercicio en la otra extremidad. Realice el ejercicio con las dos extremidades superiores en la sesión inicial y progresivamente en las siguientes consultas incluya las extremidades inferiores, posteriormente los ejercicios aplicados al resto del cuerpo. Instruya al paciente para que pueda realizar los ejercicios en su casa. En cada cita y después de un compás de espera se procede a realizar los ejercicios en otras extremidades.

Relajación del cuerpo

Después de relajar los brazos y piernas se busca una distensión del los músculos de la cara, cuello u hombro: el cuello y hombro esta distendido...concéntrate en ello (un minuto)...cada vez están mas distendidos...concéntrate en ello (un minuto)...descansa tranquila y dulcemente (un minuto)... Aplique el mismo dialogo al resto del cuerpo:

- Relaja tus ojos (parpado distendido sin tensión por un minuto)...

- Relaja tus cejas (sin fruncir el ceño, un minuto)...

- Relaja tu frente (sin arrugas ni tensión, un minuto)...

- Relaja tu boca (sin presionar los labios, un minuto)...

- Relaja tu maxilar (sin presión entre los dientes ni tensión en los músculos faciales)...

Ejercicios de calor

Consiste en que el paciente perciba una sensación de calor en su cuerpo. - Relajación vascular del brazo derecho e izquierdo: Se aplica el dialogo anterior sustituyendo el peso por calor. - Ejercicio del calor irradiante: Concéntrate en la zona baja de tus costillas (diafragma)... siente como esa zona irradia calor... concéntrate (dos minutos)... siente como se irradia el calor (un minuto)... descansa tranquila y dulcemente (un minuto)...

Ejercicios de vivencia cardíaca

En cada ejercicio se busca que el paciente mantenga una respiración pausada y rítmica que estabiliza la frecuencia cardiaca, coadyuvando la relajación muscular. Se le pide al paciente que respire lentamente y de forma pausada al inicio y al finalizar cada ejercicio.

Ejercicio del frescor (en la frente)

Los músculos que más se afectan con la tensión son los músculos de la frente, por ello este ejercicio va encaminado a relajar esta zona en particular, se le pide al paciente que sienta como su frente esta “fría, muy fría: Concéntrate en tu frente, siente en ella un calido frescor... tu frente esta fresca, cada vez mas fresca... concéntrate en ello... relájate... siente el frescor en tu frente (dos minutos).

Ejercicio final para todas las sesiones

Al finalizar cada sesión se le pide al paciente que flexione las extremidades (o los músculos relajados) varias veces con energía: …respira profundamente…abre los ojos… Se recomienda terminar cada sesión siempre con un sentimiento de éxito y relajación.

Comentario

Puede resultar complicado y extraño para un odontólogo la realización de procedimientos que no son parte del trabajo habitual y convencional de la profesión que practica y que se aplican a una cartera de pacientes periódicamente, sin embargo el reducido ofrecimiento en alternativas de solución para los diferentes problemas de hábitos por parte de la profesión odontológica en general sigue dando como resultando un fracaso total en los tratamientos y la continuación de la enfermedad hasta ocasionar detrimentos que en algunos casos podrán ser de carácter irreversible.

La intención de quien escribe al presentar este trabajo y la experiencia obtenida producto de la investigación científica, es proporcionar una alternativa viable de tratamiento aplicable por el odontólogo general o especialista para la eliminación total de un problema y no simplemente proporcionar al paciente un paliativo o placebo con los tratamientos tradicionales. El dentista podrá implementar un tratamiento local y combinarlo con algún procedimiento descrito en este articulo, la práctica constante lo llevara a desarrollar sus propios métodos, de esa forma se podrá cambiar aun mas la idea tradicionalista que “el odontólogo solo ve bocas”.

Véase también

• Clasificación internacional de los trastornos del sueño
• Onicofagia
• Hábito de succión de dedo

Enlaces externos

• Sitio sobre Ortodoncia y Odontología general
• Bruxismo, causas y posibles curas