Carcinoma de células renales

El carcinoma de células renales es la forma más frecuente de cáncer de riñón, especialmente en adultos, originado de los túbulos renales. El tratamiento inicial es quirúrgico pues tiene la peculiaridad de ser consistentemente resistente a la radioterapia y la quimioterapia, aunque algunos casos han respondido favorablemente a la inmunoterapia. El advenimiento de terapias antitumorales dirigidas, tales como el inhibidor de la tirosincinasa sunitinib,^[1] ha mejorado grandemente el futuro del tratamiento del cáncer de riñón.

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Epidemiología

El carcinoma de células renales es más común en personas entre 50 y 70 años de edad y tiende a ser más frecuente en hombres.^[2] Los factores de riesgo más comunes incluyen el tabaquismo, factores genéticos y hemodiálisis. Cerca de un tercio de los pacientes presentan metástasis al momento del diagnóstico. En Latinoamérica el país con más alta incidencia de cáncer de células renales es Uruguay.^[3]

Cuadro clínico

La triada clásica del cáncer de riñón es sangre en la orina, dolor en un flanco y la aparición de una masa abdominal. A esta triada se le conoce como la triada demasiado tarde, pues para cuando el paciente presenta los tres síntomas, la enfermedad ha avanzado más allá de un punto curativo. En la actualidad, la mayoría de los tumores renales son asintomáticos y se detectan accidentalmente durante un examen de imagenología, por lo general, en busca de causas no relacionadas.

Otros signos pueden incluir:

• Color anormal de la orina (marrón, rojizo, cobre, etc) debido a la aparición de hematíes en la orina.
• Pérdida de peso y apariencia malnutrida.
• El principal síntoma puede ser debido a una enfermedad metastásica, tal como la fractura patológica de un hueso por diseminación ósea.
• Varicocele o agrandamiento de un testículo por bloqueo de la vena gonadal, por lo general del lado izquierdo debido a la compresión por el tumor de la vena renal—la vena gonadal drena directamente a la vena cava inferior.
• Anormalidades en la visión.
• Palidéz por hipervolemia.
• Hirsutismo - crecimiento excesivo de vello en las mujeres.
• Estreñimiento
• Hipertensión arterial
• Valores elevados de calcio (Hypercalcemia)

Etiología

  Se desconoce exactamente cual es la razón de la aparición de células cancerosas en el riñón. Se sabe que los antecedentes personales de tabaquismo aumenta el riesgo de un carcinoma de células renales. Ciertas personas pueden haber heredado el riesgo de un cáncer renal, por lo que es importante la historia familiar del individuo.

Se ha comenzado a pensar que la inhalación de diversos químicos puede ser causal y se ha notado que hay un continuo aumento en el diagnóstico en mujeres. Se ha visto también un porcentaje desproporcionado de personas obesas con cáncer de riñón, por lo que se espera que ese trastorno sea un factor de importancia. Aquellos con el Síndrome de von Hippel-Lindau, una enfermedad hereditaria que también afecta los capilares del cerebro, con frecuencia son diagnosticados con cáncer renal. En riesgo están también quienes, por otras enfermedades del riñón, requieren de tratamiento por hemodiálisis.

Patología

La apariencia macroscopica muestra un tumor multilobulado de color amarillento situado en la corteza renal, el cual con frecuencia contiene zonas de necrosis, hemorragia y fibrosis. Bajo el microscopio, se ven en el tumor células que forman cordones, papilas, túbulos o nidos y que tienden a ser células atípicas, poligonales y de gran tamaño. Debido a que estas células acumulan glucógeno y lípidos, su citoplasma tiene una apariencia clara con el núcleo celular central y una membrana plasmática evidente. Algunas células pueden ser de menor tamaño con un citoplasma rojizo o eosinofílico, muy similares a las células tubulares normales. El estroma se encuentra reducido y bien vascularizado. El tumor comprime el parenquima que le rodea, produciendo una pseudo-cápsula.^[4] La producción y secreción de sustancias vasoactivas, como la renina, pueden causar hipertensión arterial y la liberación de eritropoyetina puede causar una producción aumentada de glóbulos rojos o eritrocitosis.

Histología

El carcinoma de células renales tiene 5 tipos histológicos:

1. Células claras, representan un 75% de los casos, tienden a tener origen en el túbulo proximal y se presentan con tumores de células inusualmente claras por el citoplasma rico en glucógeno y lípidos. Es generalmente el tipo de cancer renal con modificación genética, por lo general una deleción en el cromosoma 3.
2. Tumores cromofílicos o papilares, representan un 15% de los carcinomas de células renales, tienden a ser bilaterales o multifocales y pueden tener una trisomía 7 y/o 17. Crecen en forma papilar y por lo general provienen de células del túbulo proximal de la nefrona.
3. Céluals poligonales largas, a pesar de tener un citoplasma pálido, tiende a ser reticular, tienen un curso indolente y forman tumores sólidos o sarcomatoides. Tienden a ser células hipodiploides y provienen de células del conducto colector cortical. Representan aproximadamente 3% de los carcinomas de células renales.
4. Oncocitoma renal, consiste predominantemente de células eosinofílicas que raramente causan metástasis y no exhiben citogenética como las anteriores. Constituyen un 3% de los casos y provienen de células del conducto colector cortical.
5. Carcinoma de células colectoras, es una variante poco frecuente, usualmente menos del 2% caracterizado por un curso clínico agresivo de células que provienen del túbulo colector medular.

Estadificación

La estadificación del carcinoma de riñón es muy similar a la estadificación de otros tumores malignos, con aplicación al riñón diseñada por y denominada Flocks y Kadesky:

• Estadío I: cuando el tumor se encuentra dentro de la cápsula renal.^[5]
• Estadío II: el tumor a alcanzado invadir el tejido adiposo que rodea al riñón más no traspasa la fascia o cápsula de Gerota que rodea al riñón.^[6]
• Estadío III: el tumor ha invadido la vena renal o la vena cava inferior, ha habido infiltración de ganglios linfáticos regionales o ambos casos.^[7]
• Estadío IV: el tumor invado visceras adyacentes, excluyendo la glándula adrenal del mismo lado o bien han aparecido metástasis distantes.^[8]

Otro sistema usado con frecuencia en el diagnóstico del carcinoma de células renales es el sistema TNM, reportado por patólogos, radiólogos, etc:

• Tumor primario (T):
  • TX – Tumor primario no puede ser estudiado,
  • T0 – No se encuentran evidencias de un tumor primario
  • T1 – Tumor de 7 cm o más pequeño en sus dimensiones más grandes y limitado al riñón
  • T2 – Tumor mayor a 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón
  • T3 – Tumor se extiende a las principales venas renales o invade las suparrenales o tejidos peri-renales, incluyendo tejido graso, sin pasarse de la fascia de Gerota
  • T3a – Tumor invado la glándula suprarrenal o tejidos peri-renales sin pasarse de la fascia de Gerota
  • T3b – Tumor se extiende hacia las venas renales, vena cava por debajo del diafragma
  • T3c – Tumor se extiende por las venas renales o la vena cava por encima del diafragma
  • T4 – Tumor invade más allá de la fascia o cápsula de Gerota que rodea al riñón
• Nódulos linfáticos regionales (N)
  • NX – Los ganglios linfáticos no son accesibles para estudio
  • N0 – No se aprecia metástasis de gánglios linfáticos regionales
  • N1 - Metastásis en un gánglio linfático
  • N2 - Metástasis en más de 1 nódulo linfático
• Metástasis distantes (M)
  • MX – Metástasis distante no puede ser estudiada
  • M0 – No se aprecian metástasis distantes
  • M1 – Metástasis distantes evidentes

• Estadíos
  • Estadío I - T1, N0, M0
  • Estadío II - T2, N0, M0
  • Estadío III - T1-2, N1, M0 o T3a-c, N0-1, M0
  • Estadío IV - T4; o cualquier T, N2, M0; o cualquier T, cualquier N, M1

Tratamiento

Las opciones de tratamiento para el cáncer de células renales son la ciurgía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia o una combinación de estas. Más del 50% de los pacientes con cáncer de células renales se curan en los estadíos iniciales de la enfermedad, pero el pronóstico para el estadío IV es considerablemente malo. La probabilidad de cura depende directamente en el estadío, es decir, el grado de diseminación del tumor, de modo que el abordaje es curativo en las etapas tempranas.

Enlaces externos

• Información sobre Cáncer Renal para médicos Medscape en Español

Referencias