Cáncer de vejiga

El cáncer de vejiga es un tipo de tumor maligno que aparece en la vejiga urinaria.

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Epidemiología

La incidencia del cáncer de vejiga está aumentando en los países occidentales. En 1996, aproximadamente 53.000 personas fueron diagnosticadas de cáncer de vejiga en los Estados Unidos, 9000 en Francia, 2000 en Suecia, 8000 en España y 1200 en Bélgica.

Aproximadamente el 75-85% de los pacientes presentan el cancer confinado en la mucosa (estadio Ta-Tis) o submucosa (estadio T1). El otro 15-25% de los pacientes presentan invasión de la capa muscular o afectación de los ganglios linfáticos pélvicos (estadio T2-T4, N+). El manejo del cáncer superficial de vejiga tiende a ser más complejo debido a diferentes opiniones entre los urólogos.

Más del 90% de los tumores vesicales son carcinomas de células transicionales (CCT). El resto son carcinomas escamosos o adenocarcinomas.

Clasificación TNM del cáncer de vejiga

La clasificación TNM (tumor, ganglios linfáticos-nodos y metástasis) de la Unión Internacional contra el Cáncer de 2003 es la más aceptada:

T: tumor primario

Los carcinomas de imagen pueden ser clasificados por diferentes métodos como: cistoscopia, resección transuretral, estudio de imagen como ecografía, TAC o RMN o estudios histopatológicos obtenidos de la cirugía.

• Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa.
• Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano.
• T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina propia.

Los carcinomas Ta y T1 se pueden extirpar mediante resección transuretral (RTU). Los Tis y T1, aunque son carcinomas superficiales confinados a la mucosa, son de alto grado y con técnicas de biología molecular y por la experiencia clínica, se ha demostrado que tienen gran potencial de malignidad y de invasión.

• T2: tumor que invade la capa muscular vesical: A su vez se divide en :

• T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna.
• T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa.

• T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa perivesical. A su vez se divide en:

• T3a: invasión microscópica.
• T3b: invasión macroscópica.

• T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide en dos:

• T4a: invasión de la próstata, útero o vagina.
• T4b: invasión de la pared pélvica o pared abdominal.

Según esta clasificación del tumor primario, los tumores de vejiga se clasifican en dos grandes grupos, que son:

• Carcinomas superficiales de vejiga: Ta, Tis y T1.
• Carcinomas infiltrantes de vejiga: T2, T3 y T4.

N: Afectación de los ganglios linfáticos

• N0: no existe afectación de los ganglios linfáticos.
• N1: afectación de un único ganglio menor de dos centímetros.
• N2: afectación de uno o más ganglios menores o igual de 5 cm
• N3: afectación de algún ganglio mayor de 5 centímetros.

M: Metástasis a distancia

• M0: no existen metástasis a distancia.
• M1: presencia de metástasis a distancia.

Clasificación del grado histológico de la OMS

Es la clasificación generalmente más aplicada en todo el mundo, siendo G el grado histológico de diferenciación.

• Gx: grado de diferenciación no valorado o desconocido.
• G1: bien diferenciado.
• G2: moderadamente diferenciado.
• G3: pobremente diferenciado o indiferenciado.

Factores de riesgo del cáncer de vejiga

El carcinoma de vejiga es la única neoplasia entre los humanos de la que se conocen más factores etiológicos como los carcinogénos uroteliales en las exposiciones laborales.

• Aminas aromáticas: son los primeros carcinógenos reconocidos. Los grupos de riesgo laboral son los trabajadores de las siguientes industrias: imprenta, fundición de metales, trabajadores del aluminio, industrias de pinturas.
• Tabaco: es otro importante factor de riesgo porque está asociado a una alta mortalidad por cáncer de vejiga durante largo seguimiento de fumadores. Incluso el pronóstico de los fumadores es peor que otros factores como el estadio, grado histológico, tamaño o multifocalidad del tumor. Los pacientes que inicialmente tienen un grado histológico G3 en el tumor, son más a menudo grandes fumadores que los que tienen tumores menos agresivos.
• Sacarina: no está demostrado en humanos que su consumo se asocie a cáncer de vejiga. Sí está demostrado en ratas de laboratorio sometidas a altas dosis de sacarina.

Diagnóstico

Detección precoz y síntomas

El reconocimiento precoz de los síntomas por el pene en los tumores de vejiga está asociado a un mejor pronóstico. Un programa educacional diseñado para la población general y para los médicos de atención primaria es crucial para promover un diagnóstico precoz.

La hematuria es el síntoma más frecuente en el cáncer de vejiga. El grado de hematuria no se correlaciona con la extensión de la enfermedad. Puede ser una hematuria macroscópica, franca o visible por el propio paciente o detectada en un análisis de orina. Cualquier grado de hematuria sin embargo, requiere descartar un cáncer de vejiga, incluso si existen otras posibles causas de hematuria como los cálculos urinarios, cistitis bacterianas, etc.

El cáncer de vejiga también puede presentarse como un síndrome miccional, indicativo de irritación vesical. Los pacientes pueden quejarse de urgencia miccional, disuria y aumento de la frecuencia miccional. Aunque estos síntomas son más indicativos de cistitis bacteriana, los cultivos bacterianos negativos con una persistencia de los síntomas, con o sin hematuria, deben investigarse con rapidez para descartar la posible presencia de un cáncer de vejiga incluido un carcinoma in situ (CIS).

La búsqueda sistemática de hematuria microscópica asintomática no es una prueba clara, excepto en pacientes de más de 50 años que deben ser examinados por un urólogo. La incidencia de tumores ocultos en pacientes de más de 50 años con hematuria microscópica asintomática es del 5% aproximadamente, cuando la incidencia es de alrededor del 10% si se detecta una hematuria microscópica sintomática.

El cribado de la hematuria asintomática no se recomienda porque el valor predictivo positivo es muy bajo (0,5%) para recomendar la búsqueda de masas vesicales. Sin embargo, el cribado sistemático para detectar hematuria microscópica puede estar indicado en poblaciones expuestas a carcinógenos vesicales, incluido los fumadores.

Exploración física

El examen físico, incluido el tacto rectal y la palpación pélvica bimanual, está recomendada cuando se detecta una hematuria. Sin embargo, el 85% de los pacientes con cáncer de vejiga presentan inicialmente un tumor superficial. Por lo tanto, la exploración física desempeña un papel limitado en el diagnóstico, excepto si se desea descartar otras patologías concomitantes.

Pruebas de imagen

Urografía intravenosa

Los grandes tumores pueden verse como defectos de llenado de la vejiga o como una asimetría en la expansión de las paredes de la vejiga durante el llenado en tumores invasivos. La urografía intravenosa también se lleva a cabo para detectar defectos de llenado en los cálices, pelvis renal y uréteres e hidronefrosis que pueden indicar la presencia de cáncer urotelial o una invasión del músculo vesical en el meato ureteral. La necesidad de llevar a cabo de rutina una urografía intravenosa como método de diagnóstico inicial es cuestionada debido a la baja incidencia de obtener hallazgos importantes con esta técnica.

Ecografía

La ultrasonografía está siendo usada cada vez con más frecuencia como prueba inicial de imagen del tracto urinario, no sólo porque evita el uso de contrastes intravenosos a los que algunos pacientes pueden ser alérgicos, sino porque también los transductores son cada vez más sensibles y permiten mejorar las imágnes del tracto urinarioo superior y vejiga. La ecografía abdominal permite distinguir masas renales, hidronefrosis y visualización de defectos de llenado intraluminal en la vejiga. Combinada con la radiografía simple de abdomen, la ecografía puede ser más exacta para esclarecer la causa de la hematuria que la urografía intravenosa y demuestra estar más indicada para detectar tumores vesicales.

Tomografía axial computarizada

La tomografía axial computarizada TAC es una parte de la evaluación de los tumores de vejiga invasivos y de la evaluación de las metástasis de ganglios linfáticos pélvicos y abdominales. Es de utilidad en la predicción de la extensión local de la enfermedad visualizando el tejido perivesical que puede ser anormal debido a procesos inflamatorios causados por resecciones transuretrales previas y que pueden conducir a un estadio superior. El TAC permite la evaluación del aumento del tamaño de los ganglios linfáticos, pero no proporciona información sobre el aspecto microscópico de la enfermedad. Por eso, la sensibilidad en detectar metástasis ganglionares es baja. Sobre esta base, la mayor utilidad de la TAC está relegada a la detección de adenomegalias y posibles metástasis hepáticas.

Gammagrafía ósea

La importancia clínica de la realización de una gammagrafía ósea de rutina antes de la cistectomía radical en los tumores de vejiga infiltrantes es cuestionable, excepto con la presencia de una elevación del nivel de fosfatasa alcalina o en pacientes que presentan dolor de huesos.

Citología urinaria y análisis de orina

Se debe obtener un urinocultivo y un sedimento urinario que descarten otras patologías como una infección urinaria. La visualizadión de células malignas en la orina es muy útil en presencia de un carcinoma in situ de alto grado de malignidad. Las muestras para citología deben obtenerse cuando el paciente esté bien hidratado para optimizar la visualización de células cancerosas. Las muestras de orina para citología no deben obtenerse de la primera orina de la mañana. Incluso si los estudios de imagen del tracto urinario superior o vejiga son negativos, los hallazgos de una citología urinaria positiva pueden indicar una fuente de cáncer en cualquier localización del tracto urinario, en los cálices renales, a lo largo de los uréteres, en la vejiga y en la uretra.

Más aún, una citología urinaria negativa no excluye necesariamente la presencia de un cáncer de vejiga de bajo grado. La interpretación citológica puede ser problemática por baja recogida de células, atipias, cambios degenerativos y alteraciones terapéuticas que contribuyen a aumentar la dificultad. Estos argumentos estimulan la investigación de pruebas más fiables de orina para detectar cánceres uroteliales.

Nuevas pruebas que reemplacen a la citología

Se han realizado muchos estudios para evaluar marcadores urinarios. Las pruebas de antígenotumoral vesical, NMP22 (Nuclear Matrix Protein) productos de la degradación de la fibrina y otros están disponibles comercialmente. Muchas de estas pruebas tienen una mayor sensibilidad en detectar cáncer de vejiga, pero la especificidad es mucho más baja. Por tanto, los falsos positivos pueden llevar a la realización de innecesarias pruebas de imagen o biopsias de vejiga. No queda claro pues si estas pruebas proporcionan una información añadida con la que se pueda tomar decisiones útiles de tratamiento y pronóstico de los tumores superficiales de vejiga por la ausencia de datos que ofrecen los estudios prospectivos multicéntricos. Combinando estos nuevos marcadores se puede optimizar su rendimiento, aportando las ventajas de unas pruebas para corregir los inconvenientes de las otras. Hasta que no existan datos concluyentes sobre el beneficio de los nuevos marcadores o se encuentren otros mejores, la citología urinaria seguirá siendo la prueba principal para detectar cáncer de vejiga.

Cistoscopia y Resección transuretral (RTU)

El diagnóstico del cáncer de vejiga depende en última instancia del examen cistoscópico de la vejiga y de la evaluación patológica de las lesiones resecadas. La cistoscopia proporciona información del tamaño, localización y apariencia del tumor dentro de la vejiga. Estas observaciones cistoscópicas, además de describirse por escrito deben dibujarse en un esquema o almacenarse en formato de foto o video. La cistoscopia puede ser realizada inicialmente sin anestesia cuando se quiera valorar un paciente con cáncer de vejiga. Si un cáncer de vejiga ha sido detectado precozmente en pruebas de imagen o si una citología urinaria ha sido previamente positiva, el diagnóstico cistoscópico puede ser omitido y el paciente puede ser programado para la realización de una cistoscopia y biopsia o resección tumoral bajo anestesia. Con el paciente anestesiado debe realizarse una exploración bimanual, primero para valorar la presencia de una masa palpable en la vejiga y si existe valorar su fijación a la pared pélvica. El examen bimanual puede ser realizado antes o después de la resección transuretral.

La presencia de una masa palpable después de la resección implica la existencia de un tumor extravesical. Puede ser de un interés particular en el seguimiento del resultado de la irradiación precistectomía. La RTU del cáncer de vejiga debe realizarse con la máxima preservación de la arquitectura y de las relaciones del tumor con las capas de la pared vesical. La extensión con la que el tumor invade las diferentes capas de la pared vesical ha sido de siempre usado inicialmente para estadiar el cáncer de vejiga y determinar el pronóstico. Para una evaluación patológica, los componentes más superficiales del tumor deben ser resecados separadamente de los componentes más profundos. Debe usarse lo menos posible la cauterización eléctrica, para preservar los detalles patológicos y evitar artefactos de la cauterización. Las muestras de biopsia del tumor y las de áreas sospechosas deben obtenerse de toda la extensión de la enfermedad. Se deben realizar tanto biopsias frías en sacabocados para preservar la arquitectura histológica como biopsias obtenidas de la RTU para determinar la extensión de la enfermedad. Las biopsias aleatorias de mucosa normal están indicadas ante una citología positiva, incluso en ausencia de tumor o ante cualquier tumor no papilar. Las biopsias al azar en pacientes con lesiones papilares solitarias están contraindicadas debido a que no aportan información adicional y porque pueden ser peligrosas ya que las lesiones de la mucosa pueden provocar la implantación de células tumorales. Las biopsias de uretra prostática por RTU están indicadas ante la sospecha de un carcinoma in situ de vejiga, debido a la alta frecuencia de afectación de la uretra prostática.

Resumen de pruebas mínimas ante sospecha de un cáncer de vejiga

1. Exploración física, incluyendo tacto rectal y palpación pélvica.
2. Ecografía renal y vesical y/o urografía intravenosa.
3. Citoscopia con la descripción del tamaño del tumor, localización y aspecto.
4. Análisis de orina.
5. Resección transuretral con: Biopsias de las diferentes capas del tejido, biopsias al azar ante una citología positiva o tumor no papilar y biopsia de uretra prostática en caso de sospecha de Tis.

En caso de cáncer de vejiga que infiltra la capa muscular y está indicado un tratamiento radical hay que realizar:

1. Radiografía de tórax.
2. Urografía intravenosa y/o TAC abdominopélpico.
3. Ecografía hepática.
4. Gammagrafía ósea nate la presencia de síntomas o elevación de fosfatasa alcalina.

Tratamiento del cáncer de vejiga

Después de las exploraciones diagnósticas, se debe evidenciar si un tumor de vejiga es superficial (Ta-T1), CIS o invasivo (más que T1). El tratamiento y el seguimiento de estos tres grupos es completamente diferente. La categoría más alta de T y G detectada en la vejiga define el tratamiento:

• Ta-T1 son tumores de vejiga superficiales. El objetivo del tratamiento debe ser la prevención de la recurrencia y de la progresión-
• T1G3 presenta una alta tendencia hacia la progresión. El papel de una cistectomía precoz todavía es materia de debate.
• Tis es una enfermedad con gran potencial maligno que puede ser tratado en la mayoría de los casos con instilaciones vesicales de bacilos de Calmett-Guerin (BCG). La cistectomía será necesaria cuando no desaparezcan las lesiones después de dos ciclos de 6 a 8 instilaciones semanales.
• Los tumores T2 o mayores son tumores infiltrantes y la cistectomía será necesaria en la mayoría de los casos. La conservación de la vejiga puede ser una opción en casos seleccionados.
• La enfermedad con adenopatías pélvicas (N+) o metástasis a distancia, requiere un esquema de tratamiento diferente.

Tratamiento de lesiones Ta y T1

El plan terapéutico para las lesiones Ta-T1 debe realizarse teniendo en cuenta el riesgo de la recurrencia y progresión de la enfermedad (factores pronóstico de los tumores), efectos secundarios y coste efectividad del tratamiento. La tasa de recurrencia de los carcinoma superficiales de vejiga (CSV), incluso después de un tratamiento adecuado, está bien documentado. El riesgo de progresión para transformarse en un cáncer invasivo es bajo en la mayoría de los casos, pero es mayor del 50% en los casos de alto grado T1G3, que representan cerca del 10% de los casos. El riesgo de enfermedad recurrente y de progresión puede predecirse basándose en los datos clínicos y patológicos, que proporcionan la RTU inicial y las pruebas diagnósticas del CSV. Existen unos factores pronóstico del CSV:

Factores pronóstico del carcinoma superficial de vejiga (CSV)

Muchos grupos de investigadores clínicos en el campo del CSV han identificado factores pronóstico que permiten la identificación de diferentes categorías pronósticas. Muchos parámetros importantes de los factores pronóstico se pueden obtener fácilmente. Para la enfermedad recurrente, los factores pronóstico en importancia decreciente son:

1. Número de tumores presentes en el diagnóstico.
2. Tasa de recaída en un período de tiempo previo, por ejemplo una recaída en los últimos tres meses.
3. Tamaño del tumor: cuanto más grande es el tumor, mayor es el riesgo de recurrencia.
4. Grado de anaplasia del tumor: en la evolución de la enfermedad invasiva, el grado de anaplasia y la categoría T son los más importantes.
5. Localización: los tumores localizados en el cuello vesical tienen un peor pronóstico que los situados en otra localización.

Basados en los factores pronóstico, el CSV puede dividirse en los siguientes grupos de riesgo:

• Tumores de bajo riesgo: tumores únicos, Ta, G1, menores de 3 cm de diámetro.
• Tumores de alto riesgo: T1, G3, tumores multifocales o que han recaído muchas veces, CIS.
• Tumores de riesgo intermedio: rl resto de tumores Ta-T1, G1-G2, multifocal, mayor de 3 cm de diámetro.

Instilaciones de quimioterpia en CVS papilares

Una instilación vesical única con epirrubicina o mitomicina C dentro de las seis horas después de una RTU es capaz de reducir la tasa de enfermedad recurrente cerca del 50% y está por lo tanto indicada en todos los casos de CVS, excepto cuando se sospecha perforación vesical. La BCG está contraindicada debido al peligro de efectos secundarios sistémicos cuando existen heridas abiertas en la vejiga.

En los tumores de riesgo intermedio que necesitan más instilaciones, una instilación precoz puede requerir la necesidad de un tratamiento de mantenimiento. Una instilación inmediatamente después de la RTU con un agente quimioterápico debe ser realizado en todos los casos. Los tumores únicos, Ta-T1, G1, menores de 3 cm de diámetro y los tumores papilares, no necesitan tratamiento adicional, debido a que la tasa de recaída en este grupo es muy baja, menos de 0,2 recaídas al año después de una instilación vesical única inmediatamente después de RTU.