Cáncer tiroideo

El cáncer de tiroides agrupa a un pequeño número de tumores malignos de la glándula tiroides, que es la malignidad más común del sistema endocrino. Por lo general, los tumores malignos de la tiroides tienen su origen en el epitelio folicular de la glándula y son clasificados de acuerdo a sus características histológicas.

Los tumores diferenciados, como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular, generalmente tienen buen pronóstico y son curables en casi todos los casos si son detectados en etapas tempranas.

Los tumores no diferenciados, como es el carcinoma anaplásico el cual tiende a cursar con un peor pronóstico, tiene muy poca respuesta al tratamiento y tiene un comportamiento muy agresivo.

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Epidemiología

La incidencia del cáncer de tiroides es de aproximadamente 9/100,000 por año y se incrementa con la edad (aproximadamente a los 50 años), sin embargo pueden aparecer antes de los 20 años y después de los 65 las cuales se asocian a un peor pronóstico. El riesgo por sexo encuentra una mayor incidencia en mujeres que en hombres.^[1] Otros factores de riesgo adicionales incluyen: radioterapia cervical en la niñez, tamaño nodular mayor o igual a 4cm e invasión a los ganglios linfáticos y metástasis.

Clasificación

Las neoplasias tiroideas pueden presentarse en cualquier tipo de células que se encuentran en la glándula incluyendo las células foliculares, las células productoras de calcitonina (células C), linfocitos y elementos vasculares. Desde el punto de vista de sus características patológicas, las neoplasias primarias de la tiroides se clasifican en:

• Carcinomas diferenciados:
  • Carcinoma papilar
  • Carcinoma folicular
  • Carcinoma de Células de Hurtle
• Carcinoma medular
• Carcinoma indiferenciado
• Linfoma

Los más comunes (papilar y folicular) crecen lentamente y pueden recurrir, pero estas formas raramente son fatales en pacientes menores de 45 años. La forma medular también cursa con un buen pronóstico si se está restringido a la glándula tiroides; el anaplásico crece rápidamente y responde pobremente a la terapia.

Cáncer Papilar de tiroides

Es el tipo más común de cáncer de tiroides (aproximadamente 80% de los casos) y ocurre frecuentemente en mujeres, presentandose entre los 30 y 40 años, en su mayoría.^[1] También es el tipo de cáncer predominante en niños, y pacientes que han sufrido de radiación a la cabeza y cuello previamente (en este grupo el cáncer tiende a ser multifocal con metástasis linfática temprana, con peor pronóstico). La tiroglobulina puede ser usada como marcador tumoral para canceres papilares de tiroides bien diferenciados. Comúnmente metastatiza a ganglios linfáticos. El cáncer papilar lo caracteriza en un 50% de los casos con la aparición de cuerpos de psammoma en las revisiones microscópicas.^[1]

Tratamiento

Enfermedad mínima (diámetro hasta 1 centímetro): hemitiroidectomia. Enfermedad mayor (diámetro mayor de 1 centímetro): tiroidectomía total. También se puede recurrir a remover ganglios linfáticos.

Cáncer Folicular de tiroides

Ocurre comúnmente en mujeres mayores de 50 años y es frecuente en sociedades donde la ingesta de yodo es pobre.^[1] La tiroglobulina puede usarse como marcador tumoral en canceres foliculares bien diferenciados. No es posible distinguir entre el adenoma folicular o el carcinoma mediante citología. Si los exámenes sugieren adenoma folicular, se debe practicar la lobectomía. El carcinoma folicular tiende a metastizar al pulmón y al tejido óseo por vía sanguínea.

Cáncer Medular de la tiroides

Esta forma de cáncer se origina en las células parafoliculares (células C), las cuales producen calcitonina y comprenden entre el 3-6% de todos los cánceres tiroideos. La calcitonina es una hormona que puede producir hipocalcemia. La calcitonina es un marcador útil para detectar este tipo de cáncer y monitorizar la respuesta a los tratamientos. El antígeno carcinoembriogénico (CEA) también es útil como marcador tumoral en esta situación. Hasta el 25% de estos tumores pueden ser familiares.^[2] Por ello en estos casos se recomienda el estudio de mutaciones germinales del gen RET.^[2] En concreto, se deben evaluar mutaciones en los exones 10, 11, 13-16,^[1] y si son negativas, se piden también las mutaciones del exón 8. Aproximadamente el 6-8% de pacientes con cáncer medular de tiroides aparentemente esporádico tienen mutaciones del proto-oncogén RET en la línea germinal. No obstante, los estudios han encontrado mutaciones entre el 1.5% y el 25%. Por el contrario, las mutaciones somáticas (sólo presentes en el tumor, pero no en el ADN leucocitario) están presentes en el 50% de los casos. El tratamiento de los portadores asintomáticos de mutaciones en la línea germinal (familiares del paciente) tiene un gran impacto pronóstico, con tasas de curación del 95%. La penetrancia de la mutación es del 100%. El pronóstico de este tipo de tumor es malo cuando se presenta en fase avanzada. Puede producir metástasis en diversos órganos como hígado, hueso, pulmón y ganglios linfáticos.

A diferencia de los otros carcinomas bien diferenciados, el carcinoma medular no responde al tratamiento con yodo radiactivo. La cirugía es el tratamiento más eficaz cuando el tumor se presenta en fase inicial. En cambio, tras la recaída o cuando hay metástasis al diagnóstico, el enfoque es diferente. En este sentido, los inhibidores de tirosin-kinasa de la vía de RET (por ejemplo, vandetanib o sorafenib) probablemente constituyan opciones de tratamiento muy útiles en el futuro, aunque en el momento actual se encuentran en fase de estudio y todavía no pueden ser administrados en humanos. La quimioterapia tiene una eficacia limitada,^[2] aunque los protocolos con dacarbacina y 5-FU pueden producir algunas estabilizaciones duraderas. El otro fármaco quimioterámico más usado es la doxorrubicina, aunque con tasas de respuesta entre 15-35%.^[1]

Cáncer anaplásico de la tiroides

El carcinoma anaplásico de tiroides crece muy rápidamente y es un tipo invasivo de cáncer de tiroides que ataca más frecuentemente a personas mayores de 60 años. La causa se desconoce. Las pruebas de la función tiroidea suelen ser normales. El carcinoma anaplásico representa sólo el 1% de todos los cánceres tiroideos y es una enfermedad muy poco frecuente.

Tratamiento

Este tipo de cáncer requiere tratamiento quirúrgico para extirpar el tumor, o una terapia por radiación o ambos. La cirugía puede requerir la colocación de un tubo en la garganta para ayudar a la respiración (traqueotomía). Este tumor no responde al yodo radiactivo que se utiliza para tratar otros tipos de cáncer de tiroides y tampoco responde a la quimioterapia.

La hemitiroidetomia es poco común (debido a la agresividad de este cáncer). La tiroidectomía total es realizada con el diagnostico en la mayoría de casos.

Etiología

Radiación

Recientes estudios apuntan a la radiación externa como una causa importante en la génesis del cáncer tiroideo. Esta radiación externa aplicada antes de los 15 o 20 años aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma papilar.^[1] El período de latencia entre la irradiación y la aparición clínica de la neoplasia es de al menos 5 años, el riesgo es máximo a los 20-30 años para permanecer alto otros 20 y luego, finalmente, disminuir gradualmente. La incidencia del cáncer aumenta de forma lineal con la dosis de radiación recibida por la glándula, pero, cuando se superan los 150-200cGy, la carcinogénesis disminuye seguramente por el efecto destructivo de las dosis altas de irradiación. El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han recibido yodo 131 para el diagnóstico o el tratamiento de otras enfermedades tiroideas.

TSH y yodo

Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos carcinomas hallados en bocios dishormogénicos. Además, cuando la ingesta de yodo es baja, existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y anaplásicos y una disminución del papilar.

Factores hereditarios, oncogenes y genes supresores tumorales

El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un componente hereditario. En el síndrome de Gardner (Poliposis Adenomatosa Familiar) existe un riesgo 160 veces mayor que en la población en general de desarrollar carcinomas tiroideos papilares especialmente en las mujeres menores de 35 años de edad. También existen con frecuencia tumores tiroideos (benignos y malignos) en la enfermedad de Cowden (harmatomas múltiples), en el síndrome de Peutz-Jeghers y en la ataxia-telangiectasia, y se han descrito familias con carcinomas papilares aislados.

Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo 67 a 80 veces superior que la población en general para el desarrollo de éste tipo de neoplasia, sin embargo, los factores que conducen a ésta aún se desconocen.

El 20-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisión hereditaria de tipo autosómico dominante que puede originar la aparición de carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia endócrina múltiple. En éstos carcinomas familiares se hallan mutaciones que se localizan en diferentes exones del protooncogén RET del cromosoma 10 y que lo convierten en un gen con actividad oncogénica.^[1] Éstas mutaciones del protooncogén RET se han identificado en el 90-95% de los carcinomas medulares familiares y en 5-10% de los esporádicos.

Entre 3 y 33% de los carcinomas papilares sin antecedentes de irradiación y entre el 60 y 80% de los irradiados presentan reordenamientos en el oncogén RET/PTC y, con menor frecuencia en los NTRK, RAS y GSP. Mutaciones puntuales inactivadoras de al menos dos oncogenes supresores (p53 y gen del retinoblastoma, Rb) se han hallado con mucha frecuencia en los carcinomas anaplásicos y, en cambio, son raras en las células de los carcinomas diferenciados, incluso en los que coexisten con los indiferenciados en la misma glándula.

Otros factores de riesgo

Algunos datos sospechosos de malignidad en un paciente con enfermedad nodular tiroidea incluyen:

1. Historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endócrina múltiple.
2. Historia familiar de cáncer tiroideo.
3. Edad inferior a 20 años o superior a 65 años.
4. Antecedentes de irradiación cervical en la infancia o adolescencia.
5. Nódulo único o dominante.
6. Nódulo mayor de 4cm de diámetro (alta sospecha).
7. Aparición reciente.
8. Crecimiento rápido (alta sospecha).
9. Consistencia pétrea (alta sospecha).
10. Presencia de adenopatías cervicales (alta sospecha).
11. Signos y síntomas de compresión. (alta sospecha).
12. Invasión de otras estructuras cervicales (alta sospecha).
13. Metástasis a distancia (alta sospecha).
14. Nódulo frío por gammagrafía (alta sospecha).
15. Nódulo sólido o mixto por ecografía (alta sospecha).
16. Reaparición de un quiste tras punción-aspiración.
17. Crecimiento a pesar del tratamiento con levotiroxina.

Diagnóstico

Exámenes que indican cáncer tiroideo:

• Biopsia de tiroides que muestre células de cáncer anaplásico, folicular, medular o papilar;
• Ecografía: Mala delimitación del nódulo. Forma irregular. Hipoecogeneidad. Ausencia de halo de seguridad. Calcificaciones. Crecimiento comparado con exploraciones previas. Vascularización intranodular;
• Gammagrafía de tiroides que muestre un nódulo frío (nódulo que no se ilumina en la gammagrafía);
• Laringoscopia que muestre cuerdas vocales paralizadas;
• Calcitonina en suero (para cáncer medular) o tiroglobulina en suero (para cáncer papilar o folicular) elevadas;

La PAAF (punción aspiración con aguja fina), es la prueba decisiva en el diagnóstico de cáncer tiroideo.

Cuadro clínico

Lo síntomas más comunes es encontrar un nódulo en la tiroides, pero solo el 5% de estos nódulos son malignos. Algunas veces el primer signo es un nódulo linfático crecido. Otros síntomas presentes son el dolor, cambios en la voz y síntomas de hipotensión o hipertensión.

Referencias

Enlaces externos

• [1] (American Thyroid Association, articulo sobre el nodulo tiroideo, que puede desembocar en cancer de tiroides)