Cadera flotante

La cadera flotante representa una lesión severa y se asocia con una alta morbi–mortalidad.

Liebergall(1), fue el primer autor en utilizar el término de cadera flotante y reporto 17 pacientes con esta patología. Aún cuando Ganz refiere que el termino es impreciso y no clarifica el tipo de lesión y en su opinión no debe ser utilizado, se ha definido a la cadera flotante como un trazo de fractura homolateral o ipsilateral en la pelvis o el acetábulo y otro a cualquier nivel a través de la cadera o el fémur.

Figura 1

Generalmente es producido por mecanismo de alta energía, aún cuando se reconoce que no es una lesión muy común. Autores como Brainard y colaboradores(2) reportan una incidencia del 13%. Esta entidad afecta predominantemente a gente joven en la tercera y cuarta década de la vida siendo el sexo masculino el más afectado. Riemer (3) en una serie de 153 fracturas, encontraron 33 casos con fractura de cadera mas la pelvis y 28 pacientes que cursaban con una fractura del acetábulo mas cadera. En el congreso de la academia de cirujanos Ortopédicos en 1996, Gannslen, Krettek y Pohlemann (4) usando la base de datos de Hannover analizaron 228 caderas flotantes entre 1972 y 1994, las lesiones en la pelvis prevalecieron los tipos C1, B2 de la clasificación de la AO, en el acetábulo las fracturas de ambas columnas y las de trazo transverso, en el fémur las que tenían una conminución en la diáfisis. En 1999 Muller (5) y colaboradores reportan una serie de 40 pacientes estudiados entre enero de 1982 y diciembre de 1992. El mecanismo de lesión en la cadera flotante se ha descrito como un traumatismo violento sobre la rodilla del paciente, lo que le condiciona la fractura de cadera y un golpe directo sobre el trocánter mayor lo que produce la fractura del acetábulo o la pelvis, ambos mecanismos se producen de manera simultanea. Se ha observado que el rango de mortalidad oscila en un 29%, y en los pacientes en el que se detecta una cadera flotante bilateral es hasta de un 64%. En cuanto a lo que respecta al cuadro clínico son pacientes hemodinámicamente inestables, debido a que frecuentemente este tipo de lesiones amenazan la vida del paciente, se requieren maniobras precoces de resucitación, con una atención oportuna, por un equipo interdisciplinario, controlando la hemorragia y detectando lesiones asociadas a órganos intrapélvicos, fracturas a de la columna vertebral, de los forámenes sacros, de la tibia, del húmero, las de Le Fort’s y las lesiones nerviosas, una vez estabilizado se requiere el manejo quirúrgico en forma temprana para una movilización precoz y una rehabilitación oportuna para evitar mayores complicaciones. En el tratamiento quirúrgico surge la duda de cual es la lesión que primero debo tratar, por consenso algunos autores recomiendan que se debe iniciar por la fractura del fémur o la cadera seguida después del tratamiento de la pelvis o el acetábulo. En las lesiones en que tenemos fractura de la pelvis y el acetábulo, se recomienda la fijación de la pelvis y posteriormente el acetábulo, aunque esto dependerá de la habilidad y la experiencia del cirujano. Se menciona la posibilidad de realizar el tratamiento en forma simultánea y de preferencia utilizar dos equipos de cirujanos. La hipótesis del trabajo es: Los pacientes con cadera flotante tratados quirúrgicamente en forma temprana tienen mejor evolución clínica y radiológica. Objetivo Describir la evolución clínica y radiológica de las fracturas más comunes de la cadera flotante y mostrar nuestra experiencia en el manejo quirúrgico de estas lesiones.

Conocimientos adicionales recomendados

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Material y métodos

En el servicio de Cirugía de Cadera y Pelvis del Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” de la Unidad Medica de Alta Especialidad “Magdalena de las Salinas”, del Instituto Mexicano del Seguro Social, realizamos un estudio retrospectivo, longitudinal, observacional y descriptivo de 20 pacientes con cadera flotante en el periodo comprendido de enero de 1997 a diciembre de 2000, todos fueron intervenidos quirúrgicamente. Con un seguimiento en promedio de 56 semanas. Se incluyeron pacientes del sexo femenino y masculino, sin tratamiento previo con una evolución menor de 4 semanas, con diagnóstico establecido de cadera flotante, con expediente clínico y radiográfico completo. Se eliminaron los que habían sido intervenidos quirúrgicamente en otra unidad y pacientes pediátricos. Excluimos a los que no asistieron a su consulta regularmente, que fallecieron, los que realizaron cambio de unidad de adscripción y quienes solicitaron alta voluntaria. Las variables analizadas fueron: el dolor, la marcha, los arcos de movimiento y la fuerza muscular. La evaluación del dolor fue subjetiva, calificándose como excelente a la ausencia del mismo, bueno cuando se presentaba esporádicamente, regular de intensidad moderada y mala cuando era severo. La marcha se definió como la capacidad del individuo para desplazarse libremente a través de sus extremidades inferiores; se evaluó como buena, si era independiente, regular si había claudicación y mala si dependía de bastón. Los arcos de movilidad se evaluaron con la escala de Thoresen (7). La fuerza muscular con la escala de Daniel’s(6). En la evaluación radiográfica se utilizaron los criterios de Montoya (8). Las variables demográficas estudiadas fueron el sexo, edad, estado civil, ocupación etc. Finalmente el análisis de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS y las mediciones realizadas fueron de frecuencia simple y proporciones. Los implantes utilizados fueron prótesis totales, tornillos deslizantes, placas de compresión dinámica (DCP) de tres orificios para la articulación sacroilíaca y dos placas de compresión dinámica de 4 y 5 orificios para la sínfisis del pubis y clavos centromedulares bloqueados cortos y largos. La atención inicial se realizó en el área de choque del servicio de urgencias del Hospital de traumatología “Victorio de la Fuente Narváez” para su estabilización hemodinámica inmediata, los que requirieron laparotomía exploradora se efectuó por el servicio de cirugía general, los pacientes con inestabilidad hemodinámica por hipovolemia se les coloco fijación externa y una vez estabilizados se intervinieron quirúrgicamente con fijación interna definitiva en promedio de 3 a 7 días. Todos se manejaron quirúrgicamente priorizando hacia las lesiones de huesos largos, seguidos del tratamiento en la pelvis y el acetábulo. Al evaluar a los 20 pacientes con cadera flotante encontramos 16 masculinos (80%) y 4 femeninos (20 %), el rango de edad de 24 a 70 años con una media de 35 años. El mecanismo de lesión predominante fue el trauma de alta energía en todos los casos (100%), 8 pacientes (40%) sufrieron colisión directa, 10 atropellados (50%), uno por caída de altura (5%) y otro por accidente en motocicleta (5%). Con respecto a la ocupación, 6 eran obreros (30%), 5 chóferes (25%), 5 empleados (25%), 2 profesionistas (10%) y 2 amas de casa (10%).Los pacientes fueron divididos en dos grupos los que tenían fractura de acetábulo e ipsilateral de cadera y fémur, el otro con fractura de pelvis e ipsilateral de la cadera. De acuerdo al tipo de fractura se clasificaron con el sistema alfanuméricos de la AO encontrándose a 12 con lesión de pelvis (60%) de las cuales 8 eran tipo B, 4 tipos C. Con fractura de acetábulo fueron 8 que correspondió al (40%), 5 eran tipo B y 3 tipo C. 7 con fractura transtrocantérica (35%), 3 con fractura transcervical (15%), 4 con fractura subtrocantérica (20%) y 6 con fractura diafisária del fémur (30%).

Resultados

Todos se manejaron quirúrgicamente, en su mayoría fueron fijados en un solo tiempo, para las fracturas de acetábulo en 6 pacientes se realizó abordaje combinado ( ilioinguinal y Kocher- Langenbeck ) y 2 de ellos un solo abordaje (posterior), colocándose placas de reconstrucción rectas y curvas, en la pelvis las fracturas se fijaron por vía anterior, solo uno, con un abordaje posterior donde se coloco placas transiliacas, 5 de las fracturas transtrocantéricas se estabilizaron con tornillo deslizante y las dos restantes con clavo femoral proximal, a las fracturas transcervicales se les implantó prótesis total (Robert Matys, Spotorno), y las fracturas femorales se intervinieron quirúrgicamente mediante clavos UFN y PFN. A los 20 pacientes se les dio un seguimiento de 56 semanas observando que el dolor fue nulo en 14 (70 %) de los enfermos, en 4 fue moderado (20 %), y en 2 el dolor fue severo (10 %). Los arcos de movilidad en la cadera lesionada la flexión fue hasta 100º, la extensión de 20 a 25º, la abducción de 30 a 40º y la aducción entre 10 y 15º considerándose como satisfactoria. La fuerza muscular se evaluó en grado 5 (arcos de movilidad completa contra la gravedad con resistencia completa). La consolidación para las fracturas de pelvis fue de 8 a 12 semanas y para el acetábulo y el fémur de 12 a 16 semanas. En 18 casos (90 %) la marcha fue independiente y en 2 (10 %) se auxilian con un bastón. Neurológicamente en 6 pacientes (30 %) se manifestó lesión del nervio ciático 4 de ellos con la lesión previa al accidente y en 2 fue posterior a la cirugía, con recuperación al año.

Gráfica 1

Cuatro pacientes evolucionaron con las siguientes complicaciones. Un infectado, otro con artrosis acetabular el tercero con un desanclaje del implante y el último con seudoartrosis femoral.

Figura 2

Radiografía donde se muestra el desanclaje de los implantes

Discusión

La cadera flotante es una patología que se presenta en el 9 % de la población con fractura de la pelvis o el acetábulo (según estadística del servicio de Cirugía y Pelvis del Hospital Victorio de la Fuente en la UMAE) debido a traumatismos de alta energía, son lesiones con un alto grado de morbi-mortalidad, por lo que su manejo requiere amplia experiencia con un equipo interdisciplinario (neurocirujano, cirujano general, intensivistas y traumatólogos), que trabajen en conjunto y en forma coordinada para estabilizar al paciente tempranamente bajo los principios del ATLS, fijando la pelvis en forma temporal, si se requiere para disminuir el sangrado masivo y posteriormente realizar el tratamiento quirúrgico de las fracturas. Existen evidencias de que una fijación y movilización temprana del paciente con cadera flotante permite una rápida recuperación e integración a su actividad sociolaboral. En nuestra serie de 20 pacientes la fijación de la cadera, la pelvis y el acetábulo se manejaron en forma simultánea y en un solo tiempo quirúrgico lo que hizo posible disminuir los días de estancia hospitalaria, las complicaciones pulmonares, las trombosis y las úlceras por presión, siendo nuestros resultados similares a los reportados por Gannslen, Krettek, Pohlemann (4) y Muller (5). En la década de los 90, Tile(9) y Matta(10) aportaron las indicaciones, el tiempo y las técnicas quirúrgicas, para el manejo de estos pacientes, aunque el tratamiento continua siendo un reto para el cirujano más experimentado, siendo necesario una planeación cuidadosa para obtener resultados óptimos. Consideramos que se debe realizar reducciones anatómicas especialmente del acetábulo, ya que incongruencias mayores de 2 mm el riesgo de una artrosis prematura es elevado. En el presente estudio aún cuando es observacional y descriptivo podemos mencionar que la cadera flotante es una patología frecuente, producida por mecanismo de alta energía, predomina en pacientes jóvenes con un promedio de edad de 35 años, requiere atención por un equipo interdisciplinario con experiencia en el manejo de este tipo de lesiones. El tratamiento debe ser agresivo en forma inicial, inhibiendo la hemorragia para evitar el choque hipovolémico, detectando lesiones ocultas y estabilizando la pelvis por fijación externa en urgencias, posterior a esto concluimos que los pacientes evolucionan satisfactoriamente cuando se fijan en forma temprana todas sus fracturas. En la cadera flotante el equipo quirúrgico debe tener prioridad por fijar el fémur o la cadera, acto seguido la pelvis y finalmente el acetábulo, de preferencia en forma simultánea y con dos equipos quirúrgicos, como podemos apreciar en el caso clínico: en la Figura 2 observamos un trazo de fractura transverso en el acetábulo y difisaria femoral, tratada con placa de reconstrucción recta por vía posterior al acetábulo Figura 3 y clavo centromedular al fémur Figura 4.

Bibliografía

1. Liebergall, M., Lowe, J., Whitelaw, G.P., Wetzler, M.J., Segal, D., The floating hip. J. Bone. Joint Surg (Br) 74: 93-100, 1992.
2. -Brainard, B. J., Slauterbeck, J., Benjamin, J. B.: Fracture patterns and mechanisms in pedestrian motor – vehicle trauma: The ipsilateral dyad. J. Orthop Trauma 6: 279-282, 1992.
3. Riemer, B. L., Butterfield, S. L., Burke, C. J., Mathews, D.: Immediate plate fixation of highly comminuted femoral diaphyseal fractures in blunt polytrauma patients. Orthopaedics 15: 907-916, 1992.
4. Gannslen, A., Krettek, C., Pohlemann, T.: Floating hip: Report on 228 Cases, American academy of Orthopaedics Surgeons, annual Meeting 1996.
5. Muller, E. J., Siebenrock, K., Ekkernkamp, A., Ganz, R., Muhr, G.: Ipsilateral fractures of the pelvis and the femur – floating hip?. Arch Orthop Trauma Surg, 119: 179-182, 1999.
6. Daniels ‘S, L.: Pruebas funcionales. Técnicas manuales de exploración. Edit. Interamericana, Tercera Edición México 1973.
7. Thoresen, B.O., Antti, A.: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg,1985;1313.
8. Colchero, R.F.; Olvera, B.J.: La consolidación de las fracturas. Su fisiología y otros datos de importancia. Rev Med. IMSS (México), 1983;21:374.
9. Tile M. Pelvic Ring Fractures: Should they be fixed? J Bone Joint Surg. 1988; 70 1-12.
10. Matta, J. M.; and Saucedo, T.: Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin. Orthop., 242: 83, 1989.