Cefalometría

La elaboración del diagnóstico y las evaluaciones de control y postratamiento siempre han sido consideradas de gran importancia. El advenimiento de la cefalometría marcará el fin de una era y el inicio de una nueva, al permitirnos conocer y medir, un gran número de variables que permanecieron ocultas hasta el momento. A través de los estudios cefalométricos, el ortodoncista logrará un conocimiento más profundo de las estructuras involucradas, medirlas, describirlas y estudiar sus interrelaciones. La cefalometría no es una ciencia exacta, por las dificultades de localización de los puntos y la inexactitud de los exploradores a la hora de encontrarlos; no obstante es, junto a los modelos dentales, la principal herramienta diagnóstica en Ortodoncia. La cefalometría se realiza sobre un trazado obtenido del calco de líneas fundamentales de una radiografía lateral de la cara, obtenida del paciente, según unas normas determinadas que nos permiten estandarizar los resultados y compararlos con patrones normales.

Utilizando un criterio meramente clínico, a la hora de llevar a cabo una cefalometría, el profesional debería conocer los siguientes aspectos: la telerradiografía lateral y frontal; la técnica de calco y trazado cefalométrico lateral y frontal; la cefalometría estática de Ricketts; el análisis de Bjork-Jarabak para la predicción del crecimiento; y las medidas de McNamara para el análisis del esqueleto.

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La telerradiografía

Se trata de una radiografía tomada desde fuera de la boca y a una distancia determinada. La telerradiografía puede ser: de perfil (cuando el haz de rayos incide perpendicularmente al plano medio sagital de la cabeza del paciente) o frontal (cuando el paciente está orientado de espaldas al tubo de rayos, es decir, mirando hacia el chasis). Hay que tener en cuenta que a pesar de la correcta colocación del paciente, mediante la ayuda del cefalostato, hay algunos factores que pueden influir negativamente en la superposición de las estructuras. Estos factores son: la asimetría facial, la diferencia de altura de los conductos auditivos, la asimetría mandibular, las anomalías morfológicas de distinta naturaleza (malformaciones, traumas…) y la asimetría por tortícolis. En otras ocasiones, la mala orientación de la cabeza se debe a problemas del operador, en casos de: un paciente inestable o temeroso que presente mucha movilidad, niños con trastornos de conducta y cuando exista un mal ajuste del cefalostato.

Para realizar la telerradiografía, la cabeza del paciente se orienta en el espacio como un cuerpo sólido, es decir, mediante tres planos o ejes que confluyen en el centro. Estos ejes son: el vertical, el sagital y el transversal. Las malposiciones influyen de manera variable sobre la tomas lateral o frontal, provocando distorsiones que a veces inutilizan la radiografía. Para constatar la correcta orientación del paciente, Pierre Vion aconseja observar ciertos detalles:

En las telerradiografías laterales las olivas deben estar perfectamente superpuestas y no mostrar una doble imagen en sentido vertical ni sagital. Si un desfase de las olivas se acompaña de un desdoblamiento de los bordes mandibulares, se debe a que el paciente está mal centrado y tiene una rotación en alguno de los tres ejes citados. Las imágenes, en estos casos, estarán afectadas en proporción a la rotación que haya existido. Las consecuencias varían en función del eje alrededor del cual se hayan realizado, podemos mencionar: distorsiones y asimetrías en el plano vertical, desdoblamiento de imágenes en el sagital y posiciones anormales de las estructuras cervicales en el plano transversal. Es evidente que la combinación de estas rotaciones multiplicará los efectos negativos pudiendo causar la inutilización de la telerradiografía.

En las telerradiografías frontales el plano de Frankfort es horizontal, por ello el piso de la órbita izquierda y derecha están sobre la línea que une el centro de las imágenes radiológicas de los arcos cigomáticos izquierdo y derecho. En esta incidencia el giro de la cabeza sobre su eje transversal puede dar una imagen acortada o alargada de la cara. Es fácil detectar la alteración de la posición en este sentido por la no coincidencia del plano de Frankfort con la línea bicigomática. Esto no afecta a la simetría pero si a las mediciones verticales. En la telerradiografía frontal es prácticamente imposible que exista un giro sobre el eje vertical o una inclinación lateral, esto solo se produciría en caso de un mal ajuste de las olivas en los conductos auditivos del paciente.

Técnica de calco y trazado cefalométrico

Una de las mayores dificultades que enfrenta el estudiante de ortodoncia en su proceso de aprendizaje es el calco radiográfico. Este procedimiento puede plantear un sinfín de dificultades si no se observa una metodología coherente y estricta.

Las imágenes radiográficas son muy variables por lo que el trazado cefalométrico debe hacerse al comienzo, bajo la observación y supervisión de un técnico experimentado. El estudiante deberá saber que tendrá que trazar y evaluar un gran número de placas antes de lograr verdadera destreza. Se recomienda repetir varias veces y siempre con intervalos de tiempo, el trazado de una radiografía para constatar la fiabilidad de su calco. La claridad de la radiografía deberá ser evaluada desde varios puntos de vista: posición, toma, revelado… y también deberá serlo cualquier otro factor que pueda afectar sus condiciones de nitidez, claridad y contraste; así evitaremos realizar un calco frustrado de antemano. Además, es necesario detectar si las imágenes dobles se deben a posiciones incorrectas o a problemas inherentes a la estructura cráneo-maxilo-facial del paciente.

Los materiales necesarios para calcos y trazados son los siguientes: un negatoscopio de luz fría para evitar el calentamiento y deformación de la película radiográfica de calor, un portaminas, goma de borrar, cartulina negra, regla de Ricketts, compás de punta seca, cinta adhesiva transparente, lámina de acetato o papel vegetal de buena transparencia, modelos del paciente, radiografías panorámicas o periapicales y fotografías. Para los trazados cefalométricos intermedios, hechos con el objetivo de controlar la evolución del tratamiento, se necesitan los trazados cefalométricos del status inicial. Cuando el trazado corresponda al final del tratamiento se deben tener, además de los trazados iniciales, los realizados durante el control del tratamiento.

Montaje del papel de trazado sobre la radiografía.

La telerradiografía lateral se coloca sobre el negatoscopio con el perfil orientado hacia la derecha. La toma frontal se coloca de manera que los lados derecho e izquierdo del paciente coincidan con los del operador. Hay que orientar la fotografía de manera que el plano de Frankfort quede paralelo a uno de los bordes del papel y perpendicular al otro. Una incorrecta orientación de este plano en la radiografía puede dificultar la correcta evaluación del perfil.

El papel se coloca a unos dos o tres centímetros por encima del nasión y dos o tres centímetros por delante de la punta de la nariz; la radiografía se fija utilizando cinta adhesiva transparente, así evitamos su basculación y facilitamos una acción de bisagra para levantarlo repetidas veces durante las maniobras de calco con el propósito de observar directamente la placa radiográfica. Es aconsejable no fijar la radiografía sobre el negatoscopio para permitir su desplazamiento durante el calco y facilitar el trazado.

Visualización de las diferentes áreas.

A veces, el contraste entre las zonas radiolúcidas y radiopacas puede crear alguna dificultad a la hora de distinguir ciertas estructuras. Se puede mejorar la visualización de estas áreas accionando el reóstato del negatoscopio, así se controla el flujo lumínico a través de la película; también se puede usar una cartulina negra para cubrir áreas muy luminosas que provocan deslumbramiento, impidiendo ver con claridad.

Trazado cefalométrico lateral. Calco de estructuras. El procedimiento de Ricketts.

En primer lugar ha de realizarse el trazado de los tejidos blandos. Se comienza más arriba del seno frontal y se traza hasta debajo del área del mentón. Los cefalostatos con apoyo nasal comprimen los tejidos blandos de la nariz. En este caso se corrige esta pequeña deformación. Se traza el contorno palpebral, la curvatura de la pupila y el contorno del área de la nariz (en forma de S itálica). Después, parte del contorno de la lengua, paladar blando y faringe.

En segundo lugar se procede al trazado de los tejidos duros: nasión, fosa pterigomaxilar, maxilar superior, órbitas, mandíbula, silla turca, conducto auditivo externo y dientes (superiores e inferiores).

La zona del nasión está formada por el contorno externo de los huesos nasales y el frontal. Se calca la unión de ambos en la sutura frontonasal; en los casos en que no se visualice, el punto de nasión se ha de ubicar en el vértice de la V formada por la unión de ambos huesos.

En cuanto a la fosa pterigomaxilar, tenemos una imagen radiolúcida de contornos radiopacos bien definidos, de forma triangular con base superior, también se describe como de gota invertida debido a la forma redondeada que presentan sus vértices superiores. En la unión del borde superior con la pared posterior se ubica la desembocadura del agujero redondo mayor (realmente este agujero es un conducto de pequeña longitud), que corresponde al punto Pt.

Ha de dibujarse todo el contorno maxilar determinando con exactitud la espina nasal anterior y el borde anterior de ese hueso, es decir, la pared alveolar donde se ubica el punto A. Es necesario tener la mayor precisión posible al calcar esta zona que suele presentar dificultades debido a la superposición del tejido celular subcutáneo de la mejilla, que al tener buen espesor, se visualiza como una franja radiopaca. La diferencia entre este tejido y el contorno anterior del maxilar consiste en que el primero presenta un borde recto o ligeramente convexo, en cambio el contorno anterior del maxilar siempre es cóncavo. La zona de la espina nasal en pacientes jóvenes, generalmente se superpone con molares no erupcionados (2º y 3er molar), por lo que en ocasiones su ubicación exacta no puede ser determinada. Si sucede esto, debe tenerse en cuenta que lo importante es que el trazado debe seguir la inclinación del hueso palatino, sin tener más importancia su límite posterior exacto. Cuando se traza el borde superior del contorno del maxilar superior se debe seguir la línea radiopaca sin excederse hacia arriba, siguiendo una imagen que corresponde a la base del tabique nasal, que nos lleva a dibujar un maxilar muy voluminoso.

En cuanto a las órbitas ha de trazarse el borde posterior y el inferior de sus cavidades. Estas estructuras son bilaterales, por lo que cuando no existe una superposición perfecta deben ser promediadas. Esto ocurre con frecuencia debido a que los malares son las estructuras más alejadas del plano medio sagital, por ello es difícil obtener una imagen única, aún cuando las radiografías estén perfectamente tomadas (aquí se va a manifestar el fenómeno de la magnificación de las estructuras alejadas de la placa). Lo importante de las cavidades orbitarias es su borde inferior, donde se determinará el punto infraorbitario. Este borde suele ser difícil de visualizar porque se superpone con las celdas etmoidales; en este sentido será de gran ayuda ubicar el orificio sub-orbitario, que está a unos 3 mm debajo de dicho borde. Otra estructura que suele superponerse es el techo del seno maxilar, debido a la anatomía del maxilar superior, que hace que el seno en su parte interna se eleve más arriba del borde inferior de la órbita.

Generalmente el contorno mandibular es de muy fácil visualización. Las dificultades se presentan en la cabeza del cóndilo a causa de la superposición con la porción petrosa del hueso temporal, y en la escotadura sigmoidea y apófisis coronoides. Para facilitar el calco se aconseja tener en cuenta las relaciones entre conducto auditivo externo y cóndilo, que suelen presentar su borde superior a la misma altura. La apófisis coronoides se superpone de forma constante con la parte inferior de la fosa pterigomaxilar, y la escotadura sigmoidea puede trazarse con relativa facilidad después de haber identificado las estructuras anteriores. Los bordes inferior y posterior pueden presentar una doble imagen, en ese caso se aconseja promediarlos en el momento de calcar, haciendo un único trazo.

La silla turca y el basión constituyen una estructura que se determina con facilidad, al estar ubicada en la línea media no suele presentar doble imagen. Se ha de calcar todo el cuerpo del esfenoides, relacionando su borde inferior con la fosa pterigomaxilar que se encuentra inmediatamente por debajo. El borde superior se encuentra excavado por la silla turca. El cuerpo del esfenoides está ocupado por el seno esfenoidal, continúa hacia atrás y abajo con la porción basilar del occipital, al que se haya unido por la sutura esfeno-occipital. Hay que diferenciar la zona del basión del extremo de la apófisis estiloides, con cuya imagen suele superponerse dando la ilusión de un basión ubicado hacia abajo. Se la puede identificar por ser una estructura delgada, radiopaca y frecuentemente cóncava, hacia adelante. Una forma de ubicar el basión es observar el ángulo del vértice inferior del occipital.

El conducto auditivo externo se ubica en la zona temporal. Presenta una forma ovalada con una inclinación de su diámetro mayor en 45º. En su borde inferior está el punto porión. Debido a que no es conducto rectilíneo, el orificio suele verse radiolúcido únicamente en su parte posterior inferior, en forma de media luna. Es muy importante ubicarlo correctamente pues suele superponerse con la zona petrosa del temporal.

Los dientes superiores e inferiores se trazan con la plantilla, no solo por estética, para facilitar la construcción del VTO. Una vez realizados estos procedimientos se procederá a ejecutar una cefalograma de Ricketts; después el análisis de Bjork-Jarabak para la predicción del crecimiento; y finalmente se tomarán las medidas de McNamara para el análisis del esqueleto.

Aplicaciones de la cefalometría

• Estudio del crecimiento facial: repetición y reproducción de las estructuras del paciente. Superposición de trazados para estudiar su crecimiento.
• Diagnóstico de posibles patologías especiales, tales como dilaceraciones, traumatismos hipertrofias adenoideas...
• Evaluación del espacio nasofaríngeo.
• Diagnóstico de anomalías cráneo-faciales (clase II, clase III…)
• Seguimiento y evaluación de los resultados obtenidos en el tratamiento.

Véase también

• Radiografía
• Radiografía intrabucal
• Radiografía extrabucal
• Ortopantomografía

Enlaces externos=

• Tipo de estudio cefalométrico: Análisis craneo facial de Jean Delaire

Bibliografía

• Ríes Centeno, G.A. Cirugía Bucal, Buenos Aires, Editorial El Ateneo, 1980.
• Donado Rodríguez, M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Masson. Barcelona, 2003. ISBN: 978-84-458-0702-6
• Goaz, P.W., White. S.C. Radiología Oral. Principios e Interpretación. Harcourt España. Madrid,1995.

ISBN: 9788481740912