Choque circulatorio

El choque es una seria condición médica en que la perfusión del tejido fino es insuficiente para cubrir la demanda de oxígeno y nutrientes. Éste estado de hipoperfusión es una emergencia médica peligrosa para la vida y una de las principales causas que conducen a la muerte de la gente en estado crítico.

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Choque - Definiciones

1. Síndrome clínico producto de la insuficiencia del sistema cardiovascular para mantener la Homeostasis Metabólica Tisular, trayendo como consecuencia el balance negativo de oxigeno y nutrientes, que lleva a una disminución del Consumo de Oxigeno Celular y por ende a la disfunción y fallo orgánico.
2. Fallo del sistema circulatorio para mantener una perfusión y función adecuada de los tejidos.
3. Estado de disfunción circulatoria que resulta en el fallo de provisión de oxigeno y nutrientes de manera suficiente a los tejidos, causando desbalance en el equilibrio metabólico de estos, resultando el la deficiencia aguda de oxigeno celular.
4. El choque es un síndrome clínico de carácter crítico y complejo originado por múltiples causas, dado en el seno de una enfermedad grave, donde éste es producido por una reducción del aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos, lo que determina lesión celular, inicialmente reversible. Si se prolonga el estado de choque generalmente el daño celular es irreversible

El factor común en la mayoría de las definiciones del choque es la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusión y la función celular.

Características

La Disminución del consumo de oxígeno en la célula es la marca característica y básica del choque. La disfunción inicial y fallo celular posterior es condicionado por la incapacidad de la célula para poder mantener sus funciones adecuadamente (esto debido a la falta de oxigeno y nutrientes y la incapacidad concomitante para movilizar desechos metabólicos). La célula entra en una situación grave en lo que respecta a la producción de energía. El deficit se hace crítico y esta comienza a tener problemas para mantener su funcionamiento e integridad. De aquí que si las condiciones que ocasionan el choque no son revertidas la célula simplemente muere.

Si consideramos que un órgano está formado por células y que diferentes órganos forman un sistema, podemos extrapolar y pensar en la evolución de los daños desde la célula hasta la disfunción y fallo orgánico.

Del Fallo Orgánico se comienza a considerar el Fallo de los Sistemas. Ante una situación crítica como la que representa el choque, la mortalidad se va a estar relacionando con:

1. La causa del choque.
2. La duración del estado nosológico que ocasiona el choque.
3. Grado de disfunción orgánica (mayor gravedad y mayor mortalidad en relación a número de órganos en disfunción)
4. Número de organos en fallo (mayor mortalidad en relación a mayor número de órganos en fallo)

Patologías relacionadas al choque

1. Hipoxia: es una condición patológica de la célula en la cual los requerimientos de energía son mayores que la producción de energía aeróbica. La célula no es capaz de producir la energía necesaria debido a un escaso consumo de oxigeno (ya sea por falta disponibilidad o incapacidad para utilizarlo).

1. Anoxia: es una condición patológica en la que no hay disponibildad de oxigeno para la célula (situación vista en casos de paro circulatorio).
2. Isquemia: es una condición patológica en que se produce la disminución de oxigeno y nutrientes a los tejidos (y por ende a la célula),condicionada por la disminución del flujo sanguíneo.
3. Disfunción Celular Hipoxica: es el conjunto de trastornos celulares ocasionados por la incapacidad de los mecanismos anaerobios para mantener los requerimientos energéticos que garanticen el funcionamiento adecuado de los diferentes procesos metabólicos en la célula.
4. Daño Celular Irreversible: Se define como el conjunto de trastornos que son capaces de ocasionar una lesión irrecuperable debido a que los mecanismos anaerobios de producción de energía son incapaces de suplir las necesidades energéticas necesarias para los mantener diferentes procesos metabólicos responsables de la integridad celular.
5. Síndrome de Disfunción Multiorgánica: Presencia de función orgánica alterada en pacientes agudamente enfermos, de tal forma que la homeostasis no puede ser mantenida sin la intervención terapéutica.
6. Síndrome de Fallo Multiorgánico: Definido por la incapacidad del órgano u órganos para mantener la homeostasis siendo necesario el mantenimiento continuo de medidas de soporte de vida. Esta falla orgánica puede ser:
   1. Primaria: por el daño directo del órgano.
   2. Secundaria: por causa de la patología de base.

La repuesta a la Hipoxia depende de la actividad y los requerimientos energéticos de cada célula. La tolerancia a la hipoxia es variable según los diferentes tipos. Por ejemplo: La Célula Muscular Esquelética recobra su función normal a los 30 minutos después de isquemia, el Hepatocito presenta daño irreversible a las 2,5 horas después de haber sido sometido a isquemia, la Neurona presenta daño irreversible a partir de los 4 – 6 minutos de haberse iniciado la isquemia.

Tipos de choques

Clasificación Etiológica

1. Hipovolémico Absoluto. Éste es el más común tipo de choque y es causado por la disminución del volumen sanguineo. La Causa principal de esta disminución es la pérdida de sangre por causas internas (como las hemorragias) o extérnas (como las pérdidas a través de fístulas o quemaduras graves).
2. Hipovolémico Relativo. (o choque distributivo). Ocurre debido a alteraciones de la relación contenedor/contenido. Se subdivide en:
   1. Séptico. Es causado por una fuerte infección que conduce a la vasodilatación, por ejemplo debido a bacterias Gram Negativas. Es tratada por medio de la administración de antibióticos, vasoconstrictores y el reemplazo de fluidos.
   2. Anafiláctico. Es causado por una reacción anafiláctica severa a un alergeno, a un antígeno, a una droga o a una proteína externa, causando la liberación de la histamina; ésta última causa vasodilatación extensa. Conduce a la hipotensión y el aumento de la permeabilidad capilar.
   3. Neurogénico. Es la forma más rara de choque. Es causada por un trauma en la médula espinal, lo que resulta en la pérdida repentina de reflejos autónomos y motores debajo del punto de lesión (esto es, en cualquier punto desde la lesión hacia la o las extremidades más cercanas). Sin el estímulo del sistema nervioso simpático las paredes del recipiente se relajan de forma incontrolada, dando por resultado una disminución repentina de la resistencia vascular periférica, conduciendo a la vasodilatación y a la hipotensión.
3. Cardiogénico. Es causado por la falla o ineficacia del corazón al bombear sangre, causado por daños en los músculos cardíacos debido al infarto del miocardio. Otras causas del choque Cardiogénico incluyen arritmias, la cardiomiopatía, el paro cardíaco congestivo (CHF), "contusio cordis" o problemas de la válvula cardiaca.
4. Obstructivo. En éste el flujo de sangre se obstruye impidiendo e incluso deteniendo por completo la circulación. Varias condiciones dan lugar a esta forma de choque.
   1. Taponamiento Cardiaco. En el cual la sangre en el pericardio evita la afluencia de la sangre al corazón (retorno venoso).
   2. Pericarditis Constrictivo. En el cual el pericardio se contrae y endurece, es similar al Taponamiento Cardiaco.
   3. Tensión Neumotoraxica. Con la presión intratorácica elevada, el flujo de sangre al corazón se detiene (retorno venoso).
   4. Embolia Pulmonar Masiva. Es el resultado de un incidente tromboembólico en los vasos sanguíneos pulmonares y obstaculiza la vuelta de la sangre al corazón.
   5. Estenosis Aórtica. En que se obstaculiza la circulación al obstruirse el flujo de salida de la sangre a través del tracto ventricular.
5. Choque Endocríno. Se debe a alteraciones endocrínas, y su inclusión como un tipo de choque es reciente. Se distinguen tres causas básicas.
   1. El Hipotiroidismo. En pacientes críticamente enfermos, reduce volumen cardiaco y puede conducir a la hipotensión y a la insuficiencia respiratoria.
   2. Tirotoxicosis. Puede inducir una cardiomiopatía reversible; es causado por un exceso en la circulación de tiroxina (T4) libre o de triyodotironina (T3) libre.
   3. Escasez Suprarrenal Aguda. Es frecuentemente el resultado de continuar el tratamiento del Corticosteroides sin disminuir gradualmente la dosificación. Sin embargo esta condición también puede darse a lugar debido a la cirugía y la enfermedad intercorriente en pacientes en terapia de corticoesteroides, si no se realiza un ajuste de la dosificación para ajustarse a los requisitos crecientes de la misma.
   4. Escasez Suprarrenal Relativa. Ocurre en pacientes críticamente enfermos cuando los niveles hormonales actuales son insuficientes para cubrir la mayor demanda.

Clasificación Clásica

Existe otra clasificación del choque: El enfoque clásico y más difundido a lo largo de los años, en el cual se ha clasificado en tres grupos fundamentales:

• Hipovolémico
• Cardiogénico
• Séptico

Primeros auxilios

Los primeros auxilios para el tratamiento del choque incluyen:

• Confortar inmediatamente al paciente si está consciente.
• Si se está solo con el paciente se debe ir por ayuda; en caso contrario se debe enviar a alguien por ayuda mientras otra persona se queda con el paciente.
• Asegurar la apertura de la vía respiratoria y determinar si hay respiración. Colocar al paciente en posición de recuperación si es capaz.
• Aplicar presión directa a cualquier sangramiento obvio.
• Cubrir al paciente con una manta o chaqueta no muy gruesa.
• No ofrecer bebidas, si el paciente las pide solo humedecer los labios.
• Prepárese para realizar reanimación cardiopulmonar.
• Una vez que usted haya atendido las necesidades inmediatas del paciente enfóquese en recolectar información: ¿Qué ocurrió? ¿Tiene problemas médicos? ¿Toma algún medicamento? ¿És alérgico a algún medicamento?. Escriba ésta información si es posible, el paciente puede perder la consciencia, perdiéndose ésta invaluable información.
• Provea la información obtenida al personal de la ambulancia cuando llegue.

El manejo del estado de choque requiere intervención inmediata, incluso antes de hacer un diagnóstico. La meta fundamental en caso de choque es reestablecer la perfusión a los órganos por medio de la restauración y mantenimiento de la circulación sanguinea, asegurándose de que la oxigenación y presión de la sangre son adecuadas para evitar complicaciones. Los pacientes atendidos con síntomas de choque, sin importar el tipo, deben tener su vía respiratoria libre y terapia de oxígeno iniciada. En caso de insuficiencia respiratoria puede ser necesaria la intubación y ventilación mecánica. Un paramédico puede intubar a un paciente fuera del hospital en caso de emergencia; mientras que un paciente con insuficiencia respiratoria sería intubado por un médico si se encontrase en un hospital.

La razón de estas actividades es asegurar la supervivencia del paciente durante su transporte al hospital; éstas no curan la causa del choque. Los tratamientos específicos dependen de la causa

Se debe establecer un compromiso entre:

• Aumentar la presión sanguínea para permitir el transporte "seguro" (cuando la presión sanguínea baja, cualquier movimiento puede bajar la perfusión del corazón y del cerebro, y en consecuencia causar la muerte).
• Respetar el valioso tiempo. Si es necesaria una cirugía, ésta debería ser llevada a cabo durante la primera hora para maximizar la oportunidad de sobrevivir del paciente.

Definiciones Relacionadas

Según las definiciones establecidas y difundidas universalmente por todas las escuelas de Medicina a partir del año 1992, establecieron los siguientes conceptos:

• Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS): conjunto de síntomas y signos que se presentan en respuesta a una variedad de entidades clínicas no infecciosas (como por ejemplo en politraumatismo, pancreatitis, etc.), donde dicha respuesta esta determinada por la aparición de 2 o más de los siguientes criterios (Adultos):

• SIRS Severo: SIRS que se asocia a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión (la hipoperfusión y las anormalidades de perfusión incluyen pero no están limitadas a la presencia de acidosis láctica, oliguria o alteraciones del estado mental). En estos casos la hipotensión responde adecuadamente con la sola administración de reanimación fluidoterápica.

• Shock “Estéril” o Shock relacionado a SIRS: SIRS asociado a hipotensión que no mejora con la reanimación fluidoterápica. En estos casos la hipotensión es refractaria a administración de volumen razón por la cual el soporte inotrópico o vasopresor está indicado (pudiendo presentarse estos pacientes, una vez iniciado el soporte, con presencia de choque pero sin hipotensión).

• Sepsis: Conjunto de síntomas y signos que se presentan en respuesta a un proceso infeccioso, donde dicha respuesta esta determinada por la aparición de dos o más de los siguientes criterios:

• Sepsis Severa: Sepsis que se asocia a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión (la hipoperfusión y las anormalidades de perfusión incluyen pero no están limitadas a la presencia de acidosis láctica, oliguria o alteraciones del estado mental). En estos casos la hipotensión responde adecuadamente con la sola administración de reanimación fluidoterápica.

• Shock Séptico: Sepsis asociada a hipotensión que no mejora con la reanimación fluidoterápica. En estos casos la hipotensión es refractaria a administración de volumen razón por la cual el soporte inotrópico o vasopresor está indicado (pudiendo presentarse estos pacientes, una vez iniciado el soporte, con presencia de shock pero sin hipotensión).

Véase también

• Choque hipovolémico
• Aparato circulatorio
• Choque cardiogénico

Enlaces externos

www.paraqueestesbien.com (Posición de recuperación)