La defibrilación y la cardioversión eléctrica consisten en sendos tipos de terapia que mediante la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de aplicación y seguridad han contribuido a su gran difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en lugares públicos, sin personal sanitario. La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Son letales sin tratamiento. La cardioversión eléctrica se emplea para revertir todo tipo de arritmias reentrantes, salvo la Fibrilación ventricular. El choque eléctrico es sincronizado con la actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado de forma electiva o urgente, si la situación compromete la vida del paciente. Conocimientos adicionales recomendados
HistoriaClaude Beck realizó la primera desfibrilación en el curso de una intevención quirúrgica del corazón en 1947. La cardioversión se utilizó por primera vez en humanos por Zoll et al. en los años 50 para el tratamiento de la fibrilación auricular mediante choques de corriente alterna, que frecuentemente inducían Fibrilación Ventricular. Poco después Lown et al. reduce drásticamente esta complicación al realizarlo con corriente continua. Posteriormente estas desaparecerían al introducir la sincronización con la onda R del electrocardiograma (ECG), es decir emitir la descarga con la despolarización de los ventrículos, evitando hacerlo en la repolarización ventricular, la onda T del electrocardiograma. Mecanismo de acciónEl choque de corriente continua sobre el corazón provoca la despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, que provocan una pausa para la repolarización; y posteriormente, si ha tenido éxito, el corazón retoma el rítmo eléctrico normal, con la despolarización y contracción muscular, primero de las aurículas y posteriormente de los ventrículos. El éxito del tratamiento depende tanto de la patología subyaciente, como de la densidad de corriente que se alcanza en el miocardio. Tipos de aparatos
Según la vía de accesoDesfibrilador externoLa energía se administra con unas palas o electrodos colocados en el tórax, en la superficie cutánea.
Desfibrilador internoLa energía se administra desde el endocardio, mediante cables-electrodos. Se precisa mucha menor cantidad de energía. Esta es la técnica que utiliza el desfibrilador automático implantable (DAI) en que el generador está implantado en el tejido subcutáneo con cables-electrodos generalmente situados en las cavidades cardíacas derechas. Los modelos actuales son de onda bifásica. Se colocan en pacientes con especial riesgo de presentar una fibrilación ventricular. Según el tipo de energíaMonofásicosSon los empleados hasta ahora, y aunque son los más utilizados en la actualidad se han dejado de fabricar. Descargan corriente unipolar, es decir una sola dirección del flujo de corriente. La dosis habitualmente empleada en una desfibrilación con este aparato es de 360 julios. Dentro de este grupo existen dos formas de ondas, la monofásica amortiguada sinusoidal en el que el flujo de corriente vuleve a cero gradualmente y la monofásica truncada exponencial en el que es terminada electrónicamente antes de que el flujo de corriente alcance el cero. BifásicosDescargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un tiempo determinado antes de revertirse y fluir en dirección negativa durante los restantes milisegundos de la descarga. Son más eficaces, precisando aproximadamente la mitad de energía que los monofásicos. En el frontal del aparato debería mostrar el rango de dosis efectiva. Si se desconoce se utilizará 200 julios. Este grupo tiene dos principales formas de onda, bifásica truncada exponencial y la bifásica rectilínea. Se desconoce si la forma de la onda tiene diferente eficacia. Indicaciones y contraindicacionesDesfibrilación
IndicacionesLa indicación es para dos tipos de parada cardiorrespiratoria:
Estas dos taquiarritmias son la causa más frecuente de la parada cardíaca extrahospitalaria en adultos y la desfibrilación es su tratamiento más eficaz. La eficacia disminuye con el tiempo. La desfibrilación precoz, en menos de cinco minutos en zona extrahospitalaria y menos de tres en los hospitales, es fundamental para el éxito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ahí que la dotación de desfibriladores externos automáticos se amplien a lugares concurridos como aeropuertos, intalaciones deportivas y también a personal no sanitario de emergencias como policías y bomberos. En niños estos procesos son muy poco frecuentes. ContraindicacionesNo es eficaz, y no se debe utilizar, en la parada cardiorrespiratoria cuando cursa con asistolia, es decir cuando no hay actividad eléctrica, ni bombeo sanguíneo. En el ECG aparce una línea isoeléctrica, plana. Ni tampoco en el caso de Actividad Eléctrica Sin pulso (AESP) que antes se denominaba disociación electromecánica, en el que hay cualquier actividad eléctrica que en teoría puede ser eficaz, pero no hay bombeo sanguíneo. En el ECG aparece cualquier transmisión eléctrica en el corazón, incluida una imagen normal. Estos dos casos es preciso tratar la causa subyaciente para poder conseguir salvar al paciente y aún así con posibilades muy escasas, sobre todo en el caso de la asistolia. CardioversiónIndicacionesRecordando que la cardioversión sólo la realizará un equipo médico, precisa un desfibrilador manual con el que poder descargar de forma sincronizada con la onda R. El paciente aunque puede estar grave, está respirando y puede estar consciente. Precisará analgesia y sedación o anestesia. Hay que considerar varios aspectos:
Urgente
ElectivaSe puede elegir este tratamiento en otros casos, pero valorando los pros y los contras, pudiendo realizar de forma alternativa una cardioversión farmacológica:
ContraindicacionesNo se deberá utilizar en:
Complicaciones de la cardioversión eléctricaComo en todo acto médico, la evolución puede que no sea buena a pesar de realizarlo correctamente, pudiendo aparecer las siguientes complicaciones:
UtilizaciónDado que los desfibriladores externos automáticos (DEA) estan pensados para ser utilizados por personal no sanitario se describe a continuación: Secuencia de uso de un DEA
Utilización de desfibrilador manualSerá manejado por un personal médico. En la desfibrilación la secuencia será similar a la relatada, combinándola con medicación y se intentará tratar la causa fundamental desencadenante. La dosis de energía infantil es menor, aproximadamente 4 julios por kilo de forma inicial, tanto para el monofásico como para el bifásico manual. En la cardioversión se procederá a añadir analgesia, sedación y/o anestesia. La dosis aplicada depende de la arritmia, precisándo en muchos casos una descarga menos intensa que en la desfibrilación Bibliografía
Enlaces externos
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