Desfibrilación y cardioversión eléctrica

  La defibrilación y la cardioversión eléctrica consisten en sendos tipos de terapia que mediante la aplicación de un choque eléctrico de corriente continua consigue revertir distintos trastornos del ritmo cardíaco. Su alta eficacia, facilidad de aplicación y seguridad han contribuido a su gran difusión, estando disponibles en casi todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, e incluso los automáticos en lugares públicos, sin personal sanitario.

La desfibrilación se utiliza en los casos de parada cardiorrespiratoria, con el paciente inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Son letales sin tratamiento.

La cardioversión eléctrica se emplea para revertir todo tipo de arritmias reentrantes, salvo la Fibrilación ventricular. El choque eléctrico es sincronizado con la actividad eléctrica del corazón. Puede ser administrado de forma electiva o urgente, si la situación compromete la vida del paciente.

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Historia

Claude Beck realizó la primera desfibrilación en el curso de una intevención quirúrgica del corazón en 1947.

La cardioversión se utilizó por primera vez en humanos por Zoll et al. en los años 50 para el tratamiento de la fibrilación auricular mediante choques de corriente alterna, que frecuentemente inducían Fibrilación Ventricular. Poco después Lown et al. reduce drásticamente esta complicación al realizarlo con corriente continua. Posteriormente estas desaparecerían al introducir la sincronización con la onda R del electrocardiograma (ECG), es decir emitir la descarga con la despolarización de los ventrículos, evitando hacerlo en la repolarización ventricular, la onda T del electrocardiograma.

Mecanismo de acción

  El choque de corriente continua sobre el corazón provoca la despolarización simultánea de todas las células miocárdicas, que provocan una pausa para la repolarización; y posteriormente, si ha tenido éxito, el corazón retoma el rítmo eléctrico normal, con la despolarización y contracción muscular, primero de las aurículas y posteriormente de los ventrículos. El éxito del tratamiento depende tanto de la patología subyaciente, como de la densidad de corriente que se alcanza en el miocardio.

Tipos de aparatos

Según la vía de acceso

Desfibrilador externo

La energía se administra con unas palas o electrodos colocados en el tórax, en la superficie cutánea.

• Desfibrilador-cardioversor manual o convencional. Es el utilizado por los equipos médicos. En el se visualiza en una pantalla una tira de ritmo del electrocardiograma y el médico decide la intensidad y si se sincroniza la descarga con la onda R. En caso de no sincronizar se estaría realizando una desfibrilación y si se sincroniza una cardioversión.
• Desfibrilador externo automático (DEA) que puede ser semi-automático si el aparato detecta la arritmia y avisa al operador para que libere la energía o completamente automático si no requiere la intervención del operador para liberar la energía.

Desfibrilador interno

La energía se administra desde el endocardio, mediante cables-electrodos. Se precisa mucha menor cantidad de energía. Esta es la técnica que utiliza el desfibrilador automático implantable (DAI) en que el generador está implantado en el tejido subcutáneo con cables-electrodos generalmente situados en las cavidades cardíacas derechas. Los modelos actuales son de onda bifásica. Se colocan en pacientes con especial riesgo de presentar una fibrilación ventricular.

Según el tipo de energía

Monofásicos

Son los empleados hasta ahora, y aunque son los más utilizados en la actualidad se han dejado de fabricar. Descargan corriente unipolar, es decir una sola dirección del flujo de corriente. La dosis habitualmente empleada en una desfibrilación con este aparato es de 360 julios.

Dentro de este grupo existen dos formas de ondas, la monofásica amortiguada sinusoidal en el que el flujo de corriente vuleve a cero gradualmente y la monofásica truncada exponencial en el que es terminada electrónicamente antes de que el flujo de corriente alcance el cero.

Bifásicos

Descargan corriente que fluye en una dirección positiva durante un tiempo determinado antes de revertirse y fluir en dirección negativa durante los restantes milisegundos de la descarga. Son más eficaces, precisando aproximadamente la mitad de energía que los monofásicos. En el frontal del aparato debería mostrar el rango de dosis efectiva. Si se desconoce se utilizará 200 julios.

Este grupo tiene dos principales formas de onda, bifásica truncada exponencial y la bifásica rectilínea. Se desconoce si la forma de la onda tiene diferente eficacia.

Indicaciones y contraindicaciones

Desfibrilación

Indicaciones

La indicación es para dos tipos de parada cardiorrespiratoria:

• La fibrilación ventricular: en que el corazón presenta actividad eléctrica totalmente desorganizada que produce contractura de las células miocárdicas de forma totalmente anárquicas. Se visualiza en el ECG como unas ondas totalmente irregulares.
• La taquicardia ventricular sin pulso: el corazón presenta actividad eléctrica que produce contractura de las células miocárdicas, pero sin eficacia como bomba. Se visualiza en el ECG como ondas QRS anchas y de muy alta frecuencia de 200 por minuto e incluso más.

Estas dos taquiarritmias son la causa más frecuente de la parada cardíaca extrahospitalaria en adultos y la desfibrilación es su tratamiento más eficaz. La eficacia disminuye con el tiempo. La desfibrilación precoz, en menos de cinco minutos en zona extrahospitalaria y menos de tres en los hospitales, es fundamental para el éxito, con tasas que oscilan entre el 49 y el 75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación reduce la probabilidad de supervivencia al alta en un 10-15%. De ahí que la dotación de desfibriladores externos automáticos se amplien a lugares concurridos como aeropuertos, intalaciones deportivas y también a personal no sanitario de emergencias como policías y bomberos.

En niños estos procesos son muy poco frecuentes.

Contraindicaciones

No es eficaz, y no se debe utilizar, en la parada cardiorrespiratoria cuando cursa con asistolia, es decir cuando no hay actividad eléctrica, ni bombeo sanguíneo. En el ECG aparce una línea isoeléctrica, plana. Ni tampoco en el caso de Actividad Eléctrica Sin pulso (AESP) que antes se denominaba disociación electromecánica, en el que hay cualquier actividad eléctrica que en teoría puede ser eficaz, pero no hay bombeo sanguíneo. En el ECG aparece cualquier transmisión eléctrica en el corazón, incluida una imagen normal. Estos dos casos es preciso tratar la causa subyaciente para poder conseguir salvar al paciente y aún así con posibilades muy escasas, sobre todo en el caso de la asistolia.

Cardioversión

Indicaciones

Recordando que la cardioversión sólo la realizará un equipo médico, precisa un desfibrilador manual con el que poder descargar de forma sincronizada con la onda R. El paciente aunque puede estar grave, está respirando y puede estar consciente. Precisará analgesia y sedación o anestesia. Hay que considerar varios aspectos:

• Es el método más efectivo para restaurar, de forma inmediata, el ritmo sinusal (el normal), y por tanto el mejor en situaciones de urgencia.
• La duración de la fibrilación auricular es un predictor adverso de eficacia, en mayor medida en la cardioversión farmacológica que en la eléctrica.
• Es un procedimiento seguro con las debidas precauciones.

Urgente

• Cualquier taquicardia que produzca síntomas severos, generalmente estas tienen una frecuencia superior a 150 latidos por minuto.
• fibrilación auricular de reciente comienzo (menos de 48 horas) con respuesta ventricular rápida y evidencia de infarto agudo de miocardio, hipotensión arterial sintomática, angina o insuficiencia cardiaca que no responden pronto a las medidas farmacólogicas.
• Taquicardia ventricular con pulso.
• Taquicardia de QRS ancho y sospecha de cardiopatía. Es decir que se sospecha que son de origen ventricular, ya que existen otras anomalías que pueden producir QRS ancho.

Electiva

Se puede elegir este tratamiento en otros casos, pero valorando los pros y los contras, pudiendo realizar de forma alternativa una cardioversión farmacológica:

• Fluter auricular persistente.
• fibrilación auricular cuando es persistente con síntomas no aceptables; cuando es el primer episodio, para acelerar el paso a ritmo sinusal; si es persistente y hay bajo riesgo de recurencia precoz; u otros casos de indicación médica. La duración de la fibrilación auricular es un predictor adverso de eficacia.

Contraindicaciones

No se deberá utilizar en:

• Taquicardia con terminaciones y reinicios espontáneos que no produzca inestabilidad, síntomas graves.
• Fibrilación auricular paroxística (de inicio repentino y autolimitada), con episodios de corta duración.
• Arritmia en la intoxicación digitálica.
• Fibrilación o fluter auricular sin una adecuada anticoagulación. No hace falta anticoagular si su inicio es menor a las 48 horas, porque no ha dado tiempo para que se forme un trombo en la aurícula.
• Fibrilación auricular con múltiples recurrencias tras cardioversiones y a pesar de tratamientos farmacológicos profilácticos.

Complicaciones de la cardioversión eléctrica

Como en todo acto médico, la evolución puede que no sea buena a pesar de realizarlo correctamente, pudiendo aparecer las siguientes complicaciones:

• La mortalidad es inferior al 1%.
• Puede ocurrir embolismo en 1-7% en caso de Fibrilación auricular de más de 48 horas de evolución, es decir desde que se inició; y de 0,6% si ha sido anticoagulado, al menos, durante las tres semanas previas y las cuatro posteriores.
• Inducción de fibrilación ventricular.
• Agravamiento de la insuficiencia cardiaca.
• Aparición de otro tipo de arrítmias, ya sean rápidas (taquiarritmias) o lentas (bradiarritmias).
• Quemaduras cutáneas en la zona de la aplicación de las palas (electrodos). Para evitarlo se pone en las mismas un gel conductor.
• Dolor en la zona de aplicación eléctrica.
• Depresión respiratoria que puede requerir intubación.

Utilización

Dado que los desfibriladores externos automáticos (DEA) estan pensados para ser utilizados por personal no sanitario se describe a continuación:

Secuencia de uso de un DEA

• 1. Si la víctima no responde y no está respirando normalmente, hay que envíar a alguien por el DEA, si existe en el local, y a llamar al teléfono de emergencias del lugar. Proceder a quitarle la ropa de cintura para arriba, si es preciso cortándola.
• 2. Iniciar Reanimación cardiopulmonar de acuerdo a las recomendaciones de Soporte vital básico.
  • En adultos y niños fuera del hospital con una secuencia 30:2. Es decir 30 compresiones torácicas por 2 insuflaciones. Las compresiones con una frecuencia de 100 por minuto.
• 3. Tan pronto llegue el desfibrilador, encenderlo y fijar los electrodos.
  • En caso del paciente mojado, llevarlo a un lugar seco y secar el tórax. Si está mojado la descarga será menos eficaz por transmitirse por el agua que empapa la piel; además, si el suelo está mojado podría transmitir la descarga al reanimador.
  • En pacientes velludos rasurar la zona de implantación de los electrodos. En cualquier caso no retrasar la desfibrilación por ello.
  • Los electrodos se colocan en el "apex", es decir debajo de la clavicula derecha y en "vertex", es decir en la zona inferior e izquierda del tórax.
  • En caso de niños entre 1 y 8 años (aproximadamente entre 9 y 25 kg) con paro cardiaco prehospitalario la American Heart Association (AHA), en la actualidad, recomienda el uso de DEA utilizando electrodos de menor tamaño pediátricos, con dosis pediátricas. A partir de los 8 años se utilizará el de adultos. En el caso de los menores de un año la AHA no lo recomienda ni lo desaconseja.
• 4. Seguir las directrices de voz/visuales del aparato. Si procede, como en el semi-automático, dar al botón de "análisis".
  • Asegurarse de que nadie toca al paciente en el momento del análisis para evitar interferencias.
• 5. Si está indicada la descarga. Asegurarse de que nadie toca a la víctima.
  • Si es semiautomático pulsar el botón de descarga, mientras se avisa de que se procede a la misma.
  • En los completamente automáticos la descarga será inmediata tras la advertencia de alejamiento del paciente.
• 6. Si no está indicada la descarga se reiniciará la RCP inmediatamente con pauta 30:2.
• 7. Se continuará siguiendo los mensajes del DEA hasta que:
  • Llegue ayuda cualificada y se haga cargo del paciente.
  • La víctima empiece a respirar de forma espontánea. En este caso se le colocará en posición lateral hasta que llegue la ayuda cualificada.
  • En caso de agotamiento del o los reanimadores.

Utilización de desfibrilador manual

  Será manejado por un personal médico. En la desfibrilación la secuencia será similar a la relatada, combinándola con medicación y se intentará tratar la causa fundamental desencadenante.

La dosis de energía infantil es menor, aproximadamente 4 julios por kilo de forma inicial, tanto para el monofásico como para el bifásico manual.

En la cardioversión se procederá a añadir analgesia, sedación y/o anestesia. La dosis aplicada depende de la arritmia, precisándo en muchos casos una descarga menos intensa que en la desfibrilación

Bibliografía

• (2003) AVCA Manual para proveedores, Barcelona: American Heart ASsociation. ISBN 0-87493-346-3.
• (2005) European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005)67S1, S3-S6.
• Merino Lloréns, José Luis (2003), arritmología clínica, Madrid: Momento Médico Iberoamericana, SL. ISBN 84-932341-4-1.

Enlaces externos

• Desfibrilación y cardioversión