Digoxina

La digoxina es un medicamento de la clase de glucósido cardiotónico, usado como agente antiarrítmico en la insuficiencia cardíaca y otros trastornos cardíacos que no pueden ser controlados con la terapia de otros medicamentos. Actúa, como efecto directo, inhibiendo la bomba Na+-K+ ATPasa en el corazón, disminuyendo la salida de Na⁺ y aumentando la entrada de Ca⁺², virtud por el cual tiene un efecto inotrópico positivo aumentando la fuerza de contracción del músculo cardíaco; y como efecto indirecto inhibe la bomba Na+-K+ ATPasa a nivel neural, creando una estimulación vagal disminuyendo la frecuencia cardíaca y la estimulación simpática.

La digoxina es un extracto de la planta espermatofita Digitalis lanata^[1] y su aglicona correspondiente, es decir, la porción no glucosilada es la digoxigenina. La digoxina ha sido comercializada con las marcas Lanoxina, Digitek y Lanoxicaps, disponible en solución oral de 0,05 mg/ml y en solución inyectable de 0.25 mg/mL o 0.5 mg/mL.

Conocimientos adicionales recomendados

Guía de técnicas básicas de medición en el laboratorio

Cómo realizar un pesaje correcto

Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) para la comprobación de balanzas

Función

La principal función de la digoxina es a nivel del corazón. En el nodo sinusal baja la frecuencia cardíaca y la aumenta en el nódulo auriculoventricular, de modo que es indicado en la fibrilación auricular—tal como la que ocurre en la estenosis mitral—y en el flutter auricular. La mejor utilidad de la digoxina es en la fibrilación auricular por razón de que mejora la contracción ventricular en esos casos. Es de utilidad en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) porque aumenta la diuresis. En algunos estudios se ha demostrado que la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca se redujo con concentraciones sanguíneas de digoxina de 1 ng/mL o menos, pero aumentó en aquellos con concentraciones mayores de 1.5 ng/mL.^[2]

La digoxina produce trastornos del ritmo cardíaco graves si hay intoxicación, y esta puede ser fácil, ya que tiene un estrecho margen terapéutico. Se recomienda controlar los niveles de K⁺ dando suplementos y usando diuréticos ahorradores de K⁺, ya que en la hipopotasemia aumenta su sensibilidad.

Indicaciones

La indicación más frecuente del uso de digoxina es en la fibrilación auricular y el flutter auricular con una repuesta ventricular rápida, lo que conlleva a un tiempo de llenado diastólico insuficiente. Al hacer más lenta la conducción del nodo AV y aumentar el período refractario entre una contracción y la siguiente, la digoxina puede reducir la velocidad de llenado ventricular. La arritmia en si no se corrige, pero la función de bomba del corazón mejora al mejorar el llenado ventricular.

El uso de digoxina en cardiopatías durante el ritmo sinusal fue, en un tiempo, el estandar de oro, pero ha pasado a un plano controversial. En teoría, el incremento de la fuerza de contracción debe conllevar a un mejoramiento del bombeo sanguíneo del corazón, pero su efecto en el pronóstico del paciente se ha disputado, además de que existen otros medicamentos efectivos para estas patologías. La digoxina ha dejado de ser primera opción en la terapia de la insuficiencia cardíaca, aunque se sigue usando en pacientes que permanecen asintomáticos a pesar del uso adecuado de diuréticos e inhibidores de la ECA. La menor preferencia médica por la digoxina radica en su incapacidad de reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardíaca, aunque se haya demostrado un mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes. En pacientes con disfunción ventricular sin edema, se debe usar un IECA antes del digitálico.^[2]

Mecanismo de acción

La digoxina se una al sitio de unión extracelular de la subunidad α de la bomba de sodio-potasio en la membrana celular de los miocitos o fibras musculares cardíacas. Ello produce un aumento en la entrada de sodio a la célula, contribuyendo a un aumento de la concentración de iones de calcio. Al inhibir la bomba de sodio-potasio y aumentar la concentración de sodio intracelular, la salida de calcio se ve disminuida, produciendo un extensión de la fase 4 y 0 del potencial de acción cardíaco, produciendo una disminución de la frecuencia cardíaca. El aumento del calcio intracelular se almacena en el retículo sarcoplasmático y se libera con cada potencial de acción, un efecto que no cambia con la digoxina, por lo que se produce al mismo tiempo, un aumento en la contractilidad del corazón.^[3]

La digoxina también aumenta la actividad del nervio vago en el sistema nervioso central, por lo que disminuye la conducción de impulsos eléctricos a través del nódulo AV. En ello radica su importancia en arritmias cardíacas.

Farmacología

  La digoxina tiene un volumen de distribución muy elevado, de modo que su concentración está mayormente fuera del sistema circulatorio y es muy escasa en el plasma sanguíneo. Es por ello que es un medicamento que no se elimina con facilidad por hemodiálisis, una medida importante en ciertos casos de sobredosis. La digoxina es metabolizada en el hígado como sustrato de la glucoproteína P, por lo que pueden haber interacciones con medicamentos que inhiben a la glucoproteína P, como la amiodarona, verapamilo, ciclosporina, itraconazol y eritromicina, aumentan la concentración plasmática de digoxina.^[4] Los iones de aluminio que están en antiácidos como el caolín y la pectina se unen a la digoxina y, cuando se administran juntas, disminuye la absorción del medicamento en un 50%.^[4]

Por lo general, la digoxina se absorbe bien cuando se administra por vía oral, aunque puede ser usado como terapia intravenosa en situaciones de urgencia, momento en el que el ritmo cardíaco debe ser monitorizado de cerca. Cerca de un 10 de las personas tienen bacterias entéricas que inactivan a la digoxina en el intestino, lo que reduce grandemente la biodisponibilidad del medicamento y requieren una dosis mayor de mantenimiento. La vida media de la digoxina es de unas 36 horas, usualmente se administra una vez al día en dosis de 125 μgs o 250 μgs.

Cerca de dos terceras partes de la digoxina se extreta sin cambios por los riñones. El aclaramiento es proporcional a la depuración de creatinina. En pacientes con función renal disminuida, la vida media se extiende considerablemente, razón por la que es necesario un ajuste en la dosificación o el cambio de medicamento que no tenga una vía de eliminación renal. Los niveles plasmáticos de la digoxina se definen como normales o adecuados a concentraciones ≤1.1 ng/ml.^[2] En la sospecha de una toxicidad o en inefectividad terapéutica, se deben monitorizar los niveles sanguíneos de digoxina, así como de potasio.

El uso de digoxina de larga duración requiere monitoreo médico debido a su farmacocinética. Para obtener un estado estable de concentración plasmática de cualquier medicamento, se requieren tres o cuatro vidas administrando dosis contínuas, en el caso de la digoxina, dicha estabilidad tarda 1 semana.^[2]

Efectos adversos

La digoxina está entre un selecto grupo de fármacos que causan cerca de un 90% de las reacciones adversas y errores medicamentosas entre estadounidenses. La aparición de efectos secundarios con la administración de digoxina son frecuentes debido a lo angosto que son sus rangos terapéuticos, es decir, el margen entre la efectividad y la toxicidad. Los efectos adversos son dependientes de la concentración administrada y son muy raras cuando la concentración de digoxina es <0.8 μg/L.^[5] Los efectos adversos son comunes en pacientes con un potasio dsiminuido o hipopotasemia, debido a que la digoxina compite con el potasio por el uso de la bomba de K⁺. Menos del 1% de los pacientes experimentan pérdida del apetito, vértigo, vómitos, diarrea, dificultad para respirar, somnolencia, pesadillas y/o depresión, entre otras.^[6] Ocasionalmente se ha reportado la disfunción eréctil y ginecomastia en pacientes que toman digoxina,^[3] probablemente por razón de la porción estructural del fármaco que se asemeja a los esteroides.^[7] Sin embargo, al investigar en la evidencia sistémica de este efecto se han obtenido resultados equívocos.^[8]

Las acciones farmacológicas de la digoxina tienden a producir cambios en el electrocardiograma, incluyendo depresión ST o inversión de la onda T, los cuales no indican a una toxicidad. Sin embargo, una prolongación del intervalo PR puede ser un signo de toxicidad por digoxina. Adicional a ello, un incremento en la concentración intracelular de calcio puede causar un tipo de arritmia llamada pulso bigémino, el cual eventualmente produce taquicardia ventricular o fibrilación. La combinación de un aumento en la arritmogénesis auricular y una inhibición en la conducción auriculo-ventricular—como es el caso de una taquicardia supraventricular paroxística con un bloqueo AV—tiende a ser patognomónico o diagnóstico de una toxicidad por digoxina.^[9]

Con frecuencia se describe—aunque muy rara vez se ha visto—al trastorno de la visión de colores como efecto secundario, en particular de los colores amarillo y verde, un trastorno denominado xantopsia. Se ha propuesto que el Período Amarillo del pintor Vincent Van Gogh haya sido influencia en cierta forma de una terapia con digitálicos prescrito por su médico el Dr. Paul Gatchet. Sin embargo no hay evidencias de que el pintor haya tomado digitálicos excepto por el hecho de que el retrato del Dr. Gatchet tiene al galeno sosteniendo un racimo de dedalera de cuyas hojas se extrae la digitoxina.

Interacciones

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no deben ser usados para reemplazar la digoxina en pacientes que ya estén recibiendo el digitálico, pues se ha demostrado que la abstinencia de un glucósido cardiaco durante el tratamiento con un IECA hace que se deterioren los trastornos cardíacos.

Quienes tomen digoxina tienen un riesgo mayor de interacciones medicamentosas si se les administra concomitantemente quinidina, el cual desplaza a la digoxina de los sitios de unión en los tejidos y suprime la depuración de creatinina renal. De modo que los niveles sanguíneos de la digoxina en estos pacientes puede duplicarse en cuestión de pocos días después del comienzo de la administración de la quinidina, haciendose manifiestos los efectos tóxicos de la digoxina.^[2] Los medicamentos que liberan catecolaminas pueden sensibilizar al miocardio a la digoxina ocasionando la aparición de ciertas arrítmias.

Sobredosis

El mejor tratamiento para un paciente con una sobredosis por digoxina es la inserción de un catéter marcapasos temporal y la administración de anticuerpos anti-digitálicos (digifab®). Estos anticuerpos se producen en ovejas y, aunque son preparados para la digoxina, son anticuerpos capaces de reconocer a la digitoxina y otros glucósidos cardiacos, revirtiendo las intoxicaciones severas de estos medicamentos. Los anticuerpos anti-digoxina vienen en ampollas de 40 mg los cuales, después de reconstitución, cada ampolla es capaz de unirse a aproximadamente 0,5 mg de digoxina o digitoxina.^[2]

En el año 2003, Charles Cullen admitió haber asesinado hasta 40 pacientes hospitalizados con sobredosis de digoxina en Nueva Jersey y Pensilvania durante su carrera de 16 años como enfermero. En marzo de 2006 fue sentenciado por su país a 18 vidas consecutivas con la posibilidad de libertad condicional al cabo de 297 años.^[10]

Referencias

Bibliografía

• Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Pharmacology, 5th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. ISBN 0-443-07145-4
• Summary of product characteristics, Digoxin 0,125 mg, Zentiva a.s.
• Lüllmann. Pharmakologie und Toxikologie (15th edition), Georg Thieme Verlag, 2003. ISBN 3-13-368515-5