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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica



Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica
Clasificación y recursos externos

Aviso médico

Corte de pulmón mostrando cavidades enfisematosos tipo centrolobulillar característico en fumadores.
CIE-10 J41-42/J44
CIE-9 496.0
OMIM 606963
DiseasesDB 2672
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MedlinePlus 000091
eMedicine med/373 
MeSH C08.381.495.389
Sinónimos EPOC,

En medicina EPOC siglas de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. En Inglés COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza por la presencia de una obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, causada, fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria anómala al humo del tabaco.[1] Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales como susceptibilidad individual.

  • Dos enfermedades fundamentalmente:
    • Enfisema:Un enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta.[2]
    • Bronquitis crónica:definida en términos clínicos como tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2 años consecutivos.[3]


Tabla de contenidos

Definición

En el año 2002, el Segundo Consenso Mexicano para el Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC, lo define como una enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo la cual no es totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de tabaco y exposición a humo de leña.

-La definición de la iniciativa GOLD de 2006, en la guía para el manejo y prevención de la EPOC se lee:

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire (respiratorio) que puede o no ser completamente reversible. La limitación al flujo de aire (respiratorio) es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases tóxicos.[4]

Epidemiología

La prevalencia mundial de la EPOC oscila entre el 5 y el 10%; ha aumentado en las últimas décadas y es más frecuente en hombre que en mujeres dada la mayor prevalencia de tabaquismo en los hombres.[5] Aunque la prevalencia depende en gran parte de la definición fisiológica utilizada el valor más simple y con mayor sensibilidad es usar la relación FEV1/FVC <0,7 (<70%).[6] En España se han realizado varios estudios epidemiológicos con base poblacional, obteniendo una prevalencia global de 9,1% (el 14,3% en hombres y el 3,9% en mujeres)[7] [8] . El proyecto Patino , llevado a cabo por la ALAT (Aociación Latinoaméricana del Tórax), permitió conocer la prevalencia de la EPOC en cinco países de iberoamérica (Brasil,México,Uruguay,Chile,Venezuela), variando mucho los porcentajes de un pais a otro, entre un 7,8% en Ciudad de México y un 17 % en Montevideo[9]

  • Mortalidad

La mortalidad global de la EPOC estaba en la sexta posición con 2,2 millones de muertes en el año 1990, se preve una tendencia en ascenso hasta la 3ª causa de muerte en el 2020.[10] [11] Un estudio realizado en EE.UU. en el período de 1971 - 2000, mostró que el cambio de mayor importancia durante dicho período fue el aumento de la mortalidad en mujeres que pasó de 20,1/100.000 en 1980 a 56,7/100.000 en el año 2000[12] En 1998, en España, la EPOC representaba la quinta causa de muerte en los hombres (56,3/100.000 habitantes) y la octava en mujeres (12,3/100.000 habitantes)[13]

  • Morbilidad

De forma global, la morbilidad de la EPOC es elevada, aumenta con la edad y es superior en hombres que en mujeres.

Factores de riesgo

En los países desarrollados, el tabaquismo contribuye al 95% de los casos de EPOC, siendo la factor de riesgo mas prevalente.[14] Otros factores comúnmente asociados a una EPOC son:  

  • Factores del huésped:
    • Factores genéticos: Existen numerosos informes que afirman que en la patogenesis de la EPOC están o deben estar implicados varios factores genéticos ambientales. Partiendo de la base de que sólo un 15-20 % de los fumadores desarrollan la enfermedad, es lógico pensar que la genética debe jugar un papel importante en la susceptibilidad individual.No obstante, el estudio Framingahm sugiere que , en la población general, los factores genéticos contribuyen muy poco en la pérdida de la función pulmonar,[15] con el flujo espiratorio en primer segundo (FEV1) influenciado principalmente por un locus en el cromosoma 6. Un factor genético establecido de la EPOC es la deficiencia de α1-antitripsina (α1-AT) o inhibidor de la proteasa (α1-PI), aunque la deficiencia de α1 (alelo ZZ del gen α1-antitripsina-PiZZ) sucede en menos del 1% de los casos (ver imagen)[16]
Genes candidatos asociados al desarrollo de EPOC
  • α1 antitripsina(AAT)
  • α1-antiquimiotripsina (AACT)
  • Hidrolasa epóxida micosomal (EPHX)
  • Glutatión-S-transferasa (GSTs)
  • Hemooxigenasa-1 (EPHx)
  • Factor de necrosis tumoral (TMF-α)
  • Regulador de trasmembrana de Fibrosis quística (CFRT)
    • Dieta: Una ingesta pobre en vitaminas antioxidante (A,C,E) se ha asociado en algunas ocasiones a un mayor riesgo de EPOC[17] [18] y en estudios más recientes se comtempla la importancia de la vitamina C y del magnesio.[19] Existe alguna evidencia de que las dietas ricas en aceite de pescado van ligadas a una menor prevalencia de EPOC, aunque estudios similares no confirmaron estos hallazgos. Los flavonoides de las frutas y verduras si que parecen beneficiosos[20] Una buena nutrición desde los primeros años de la vida es muy importante y los recién nacidos de bajo peso para su edad gestacional tiene mayor riesgo de desarrollar EPOC en etapas posteriores.
    • Atopia e hiperreactividad bronquial:En neumología la llamada hipótesis holandesa que proponia que la atopia y la IgE estaban implicadas en el desarrollo de la EPOC.[21] La EPOC puede tener una mayor reactividad de la vía aérea a la histamina y a la metacolina.Se conoce que la mortalidad por EPOC aumenta con atopia más severa y con hiperreactividad de la vía aérea.[22] [23] Un estduio longitudinal indicó una asociación entre eosinoflía y mortalidad por EPOC sólo en grupos que habían sufrido ataques de asma[24]
    • Sexo: Varios estudios han encontrado una mayor prevalencia de EPOC en mujeres que en hombres,[25] [26] aunque se discute si las mujeres son más sensibles a los efectos del tabaco, existe evidencia que confirma que las adolescente jóvenes fumadoras alcanzan una menor función pulmonar.[27] En los países en desarrollo las mujeres pueden estar expuestas en mayor grado que los hombres debido a la contaminación ambiental al usar combustibles en la cocina[28]
  • Factores ambienales:
    • Tabaquismo
    • Contaminación atmosférica: La contaminación del aire, especialmente la del dióxido de azufre y la contaminación por partículas respirables (humo negro o partículas de materia < 10 μm [PM10]) está asociada a bronquitis crónica simple y a la EPOC.[29] Puede haber interacción entre la contaminación ambiental y el consumo de tabaco.
    • Polvo y productos químicos en ambiente laboral:La exposición laboral al polvo (carbón , sílex,cuarzo) a vapores de isocianato y disolventes pueden ser una factor asociado a la aparición de EPOC, actuando con el consumo de tabaco.[30] Se ha estudiado que la exposición al cadmio y la exposición a vapores de soldadura podría estar asociado a la apareción de enfisema[31]
    • Infección:La infecciones respiratorias durante las primeras etapas de la vida están asociadas a la EPOC en etapas posteriores de la vida.[32] [33] Se ha visto que infecciones víricas latentes ( como la del adenovirus) pueden causar amplificación de la respuesta inflamatoria en el emfisema y predisponer al desarrollo de EPOC[34]

Fisiopatología

En la EPOC se producen distintos fenómenos patológicos en cinco puntos anatómicos, resultando en varias manifestaciones clínicas:[35]
    • Bronquitis crónica: Inflamación crónica de vía aérea que conduce a hipersercreción mucosa con tos productiva crónica
    • Bronquiolitis obstructiva:Inflamacion de vía aérea pequeña que provoca fibrosis y remodelado conduciendo a obstrucción de vía aérea
    • Enfisema:: Debido a destrucción proteolítica con remodelado de bronquiolos respiratorios y alvéolos
    • Enfermedad vascular pulmonar y cor pulmonale: Por destrucción de lecho capilar pulmonar causando hipertensión arterial pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. Esta patología se conoce como cor pulmonale
    • Enfermedad sistémica:En caso de EPOC avanzada hay inflamación extrapulmonar con caquexia y perdida de masa magra con debilidad muscular.[36]

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación de partículas o gases (fundamentalmente al humo del tabaco), más allá de una respuesta inflamatoria normal de protección, es un evento característico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en fumadores susceptibles.[37] [38] La lesión de la célula epitelial bronquial y la activación de los macrófagos causan la liberación de los factores quimiotácticos que reclutan a los neutrófilos de la circulación. Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas que afectarán a la metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los neutrófilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo.Una vez secuestrados los neutrófilos se adhieren a la célula endotelial y migran al tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos como el leucotrieno B4 o la interleucina (IL)8. Así mismo las céulas T CD8+ citotóxica juegan un papel en la cascasa inflamatoria. Se ha señalado que la presencia de linfocitos T podría diferenciar entre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan, basado en la relación entre el número de células T, la cantidad de destrucción alveolar y la intensidad de obstrucción al flujo aéreo.[39] Una de las causas que se han descrito para explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC es la colonización de la vía aérea por patógenos bacterianos o víricos.[40] Es posible también que el humo del tabaco dañe la célula epitelial bronquial generando nuevos autoantígenos que estimulan respuesta inflamtoria, llegando a postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune[41] La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las características prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelial vascular, los neumocitos y los mastocitos pueden contribuir también en la patogenia de la EPOC.

Las células y sus mecanismos

  • Macrófagos La cantidad de macrófagos está muy elevada en las muestras de lavado bronco-alveloar en la EPOC.[42] La activación de estas células se realiza a través del humo del tabaco y otros irritantes inhalados.El número de macrófagos en la vía aérea se corresponde tanto con la extensión de la destrucción del parenquima en el enfisema como con la severidad de la obstrucción.[43] [44] Los pulmones de los fumadores sin EPOC también muestran un número mayor de macrófagos, sin embargo los macrófagos en los pacientes EPOC están más activados, liberan más proteínas inflamatorias y tiene mayor capacidad elastolítica[45] En biopsias bronquiales se ha encontrado que los fumadores con EPOC presentan más células expresando la proteína inflamatoria de los macrófagos (MIP-1α)
  • Linfocitos T En pacientes con EPOC, los linfocitos CD8+ (citotóxicos-supresores) aumentan tanto en número como en porcentaje convirtiéndose en el subgrupo de células T dominante. Se ha visto que el incremento de CD8+ está asociado a disminución de la función pulmonar[46] . Estas célula podrían contribuir en la fisiopatlogía de la enfermedad a través de la liberación de grazminas, performinas y de TNF-α , factores que inducen apoptosis en las células alveolares tipo1. Se desconoce si los CD8+ en el EPOC son de tipo Tc1(productores de interferón) o del tipo Tc2 (productor de IL-4)
  • Neutrófilos

Sintomatología

-Bronquitis crónica (Perfil Blue bloater): sobrepeso, alrededor de 50 años, expectoración abundante, disnea tardía, grave alteración del intercambio de gases, cambios crónicos radiológicos, frecuente aparición de cor pulmonale, disminución leve de la difusión de CO.

-Enfisema (Perfil Pink Puffer): astenia, alrededor de 60 años, escasa expectoración, disnea precoz, leve alteración de la difusión de gases, signos radiológicos de hiperinsuflación y bullas, muy baja capacidad de difusión de CO. _|_

Clasificación

La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ha categorizado los estadios de la EPOC en:

  • 0: En riesgo. espirometría normal, síntomas crónicos como tos, expectoración. En la última revisión del año 2006, el estadio 0 se ha retirado al no existir evidencia de que los pacientes con espirometría normal y pocos síntomas evolucionen a estadio I.
  • I: Leve (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin síntomas crónicos)
  • II: Moderada (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con o sin síntomas crónicos como tos, expectoración, disnea)
  • III: Severa (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% prediccho, con o sin síntomas crónicos
  • IV: Muy severa (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 < 50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg)
Severidad FEV1/FVC Postbroncodilatador FEV1 % predicho
En riesgo >0.7 ≥80 (actualmente (2006) este estadio está retirado)
EPOC leve ≤0.7 ≥80
EPOC moderado ≤0.7 50-80
EPOC grave ≤0.7 30-50
EPOC Muy grave ≤0.7 <30 o 30-50 con Fallo Respiratorio Crónico

Tratamiento

Los episodios agudos de la enfermedad se tratan con broncodilatadores beta 2 agonistas, los más conocidos son: Salbutamol, Albuterol, Terbutalina, Pinbuterol; tienen un inicio de acción de 20-30 minutos después de su administración y su efecto dura entre 4 - 6 horas; la terapia con oxígeno es de uso obligatorio en caso de disminución en la concentración de la saturación de oxígeno, bien sea esta medida con unos gases arteriales o con un oximetría de pulso. Los casos de enfermedad crónica se tratan además de los beta 2 agonistas con esteroides inhalados como la Beclometasona; además se usa el Bromuro de ipratropio. No se recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 días como la Prednisona porque después de este tiempo no hay un efecto demostrado; se han usado esquemas de 5 días de tratamiento oral con buenos resultados los esteroides parenterales como la Hidrocortisona o Metilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad se presente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstrucción al flujo. El uso de Teofilina no es contradictorio.

Oxigenoterapia

En general, la administración de oxígeno de forma crónica está indicada en pacientes con EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg asociado a hipertensión pulmonar, cor pulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito >55%). En estos pacientes la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al día ha demostrado mejorar la supervivencia. [47]

Véase también

  • Anexo:Patologías del aparato respiratorio

Referencias

  1. ↑ "ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Definition, epidemiology, and risk factors.". BMJ 2006;332:1142-1144.
  2. ↑ Snider GL. et al. The definition of emphysema:report of National Heart,Lung and Blood Institute,Division of Lung Diseases, Workshop.Am Rev Respir Dis 1985;132:182-5
  3. ↑ Longmore, J. M.; Murray Longmore; Wilkinson, Ian; Supraj R. Rajagopalan (2004). Oxford handbook of clinical medicine. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press, 188-189.
  4. ↑ Resumen 2006: Estrategia Global para Diagnostico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad Pulmonar Obstructica Crónica, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006. Disponible en html: [1]
  5. ↑ Pride NB. Chronic obstructive pulmonary disease. Epidemiology, aetiology and natural history. En: Brewis MAL et al editores. Respiratory Medicine. London:Baillière Tindall,1990
  6. ↑ Celli et al. Population impact of different definitions of airways obstruction. Eur Respir J 2003;22:268-73
  7. ↑ Sobradillo V. et al.Estudio IBEREPOC en España:prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999;35:159-66
  8. ↑ Brotons B, Perez JA. et al Prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y del asma.Estudio trasversal. Arch. Bronconeumol 1994;30:149-52
  9. ↑ Proyecto Platino
  10. ↑ Murray et al. MOtality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study.Lancet 1997;34:349:1269-76
  11. ↑ Murray et al. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of Disease Study.Lancet 1997;349:1498-504
  12. ↑ Mannino DM et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance-United Sates, 1971 - 2000. Repir Care 2002;47:1148-9
  13. ↑ Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Mortalidad. España y Comunidades Autónomas
  14. ↑ P.J.Barnes, S.D.Shapiroby R.A.Pauwels. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: mecanismos moleculares y celulares. Eur Respir J (edición española) 2004;5(2):76-95.]
  15. ↑ Gottlieb DJ, et al. Heritability of longitudinal change in lung function. The Framinghan Study.Am J Crit Care Med 2001;164:1655-9
  16. ↑ Dowson LJ, et al. Longitudinal changes in physiological, radiological, and health status measurement in alpha(1)-antytripsin deficiency and factors associated with decline. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1805-9
  17. ↑ Britton JR et al Dietary antioxidant vitamin intake and lung function in the general population. Am. J. Respir Crit Care Med 1995;151:1383-7
  18. ↑ Morabia A. et al. Vitamin A, cigarrtes smoking and airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1989;1312-16
  19. ↑ McKeever TM et al. Propsective study of diet and decline in lung function in a general population. Am Rev Respir Crit Care Med 2002;165:1299-303
  20. ↑ Tabak C et al. Chronic obstructive pulmonary disease and intake of catechins, flavonols and flavones: the MORGEN Study. Am Repir Crit Care Med 2001;164:61-4.
  21. ↑ Orie NGM et al. The host factor in bronchitis. In Orie NGM, Sluiter HJ eds. Bronchitis, an international symposium Assen, Netherland:Royal Vangorcum, 1961
  22. ↑ Hospers JJ et al. Histamine airways hyper-responsiveness and mortality from chronic obstructive pulmonary disease:a cohort study.Lancet 2000;356:1313-17
  23. ↑ Vestbo J et al. Airways hiperresponsiveness and COPD mortality.Thorax 2001;56(Suppl 2) 11-14
  24. ↑ Hospers JJ. et al. Asthma attacks with eosinophilia predictor mortality from chronic obstructive pulmonary disease in general population sample. Am J Respir Crot Care Med. 1999;160:1869-74
  25. ↑ Feinleib M. et al. Trends in COPD morbidity and mortality in the United States. Am. Rev Respir Dis 1989;140:S9-18
  26. ↑ Prescott E. et al Gender diffrerence in smoking effects on lung function and risk of hospitalization for COPD: results from a Danish longitudinal population study. Eur Respir J 1997;10:822-7
  27. ↑ Gold DR. et al.Effects of cigarrete smoking on lung function in adolecents boys and girls.N Eng J Med 1996;335:931-7
  28. ↑ Dennis RJ. et al. Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways disease among wome. Chest 1996;109:115-9
  29. ↑ Abbey DE. et al.Long-term particulate and other air pollutants and lunng function in nonsmokers.Am J Respir Crit Care Med 1998;158:289-98
  30. ↑ Hendrik DJ. et al. Occupational and chronic obstructive pulmonary diasease [COPD]. Thorax 1996;51:947-55
  31. ↑ Davison AG. et al. Cadmium fume inhalation and emphysema. Lancet 1988;1:663-7
  32. ↑ Barker DJ et al. The intrauterine an early postnatal origins of cardiovascular disease and chronic bronchitis. J Epidemiol Community Health 1989;237-40
  33. ↑ Stracha DP. et al Chest illness in infancy and chronic respiratory disease in later life:an analisys by month of birth. Int Epidemiol 1994;23:1060-8
  34. ↑ Retamales I. et al. Amplification of inflammation in emphysema and its association with latent adenoviral infection. Am J Repir Crit Med 2001;164:469-73
  35. ↑ T Hansel and Peter J. Barnes. Atlas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica2005. 1;en Parthenon Publishing
  36. ↑ T Hansel and Peter J. Barnes. Atlas de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica2005. 1;en Parthenon Publishing
  37. ↑ Cosio el al. Nuevas perspectivas terapéuticas farmacológicas en el manejo de la EPOC. Arch Bronconeumol 2007;43 Supl 4:27-35
  38. ↑ Hogg JC et al. The nature of small airways obstruction in chronic obstructive disaese. N Engl J Med 2004;350:2654-53
  39. ↑ Saetta M et al. CD8+ T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:882-6
  40. ↑ Retamales et al. Amplificatioon of inflamamtion in emphysema and its association with latent adenoviral infection. Am J Respir Crit Care Med 2000;164:496-73
  41. ↑ Agusti A. et al. Hypotesis:does COPD have an autoinmune component.Thorax 2003;58:832-4
  42. ↑ Pesci et al. Inflammatory cells and mediators in bronchial lavage of patients with chornic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998;12:380-6
  43. ↑ Finkeltein R et al. Alveolar inflammation and its relation to emphysema in smokers. Am J Resp Crit Care Med 1995;152:1666-72
  44. ↑ Di Stefano et al.Severity of airflow limitation is associated with severity of airway inflammation in smokers. Am J Resp Crit Care Med 1998;158:1277-85
  45. ↑ Lim S. et al. Balance of matrix metalloproteasa-9 and tissue inhibitor of metalloprotease-1 from alveolar macrophagos in cigarretes smokers. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1355-60
  46. ↑ O´Shaughenessy Tc et al. Inflammation inbronchial biposies of subjects with chronic bronchitis:inverse relationship of CD8+ T lymphocyties with FEV1 Am J Respir Crit Care Med 1997;155:852-7
  47. ↑ Elsevier Article Locator

Enlaces externos

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  • Recopilatorio de guías de práctica clínica
  • Guía NICE. inglés
  • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
    Texto resumen en español de la revisión 2006 de la guía GOLD
  • Fisterra
  • Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review for a Clinical Practice Guideline en Ann Intern Med
  • HoNSelect
  • EPOC en CDC
  • InfoEPOC
 
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