Endocarditis

La endocarditis es una enfermedad que se produce como resultado de la inflamación del endocardio, es decir, un proceso inflamatorio localizado en el revestimiento interno de las cámaras y válvulas—bien sea nativas o protésicos—cardíacas. Se caracteriza por la colonización o invasión de las válvulas del corazón formando vegetaciones compuestas por plaquetas, fibrina y microcolonias de microorganismos y, ocasionalmente, células inflamatorias.^[1] Otras estructuras se pueden ver afectadas, como el tabique interventricular, las cuerdas tendinosas, el endocardio mural o aún implantes intracardíacos.

Hay varias formas de clasificar la endocarditis, la más sencilla es basada en su etiología, bien sea infecciosa o no-infecciosa, dependiendo si es un microorganismo el causante de la inflamación. Esta enfermedad se diferencia de la inflamación del músculo cardíaco, llamada miocarditis y de una inflamación del revestimiento externo del corazón, llamada pericarditis.

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Epidemiología

La endocarditis puede afectar el músculo cardiaco, las válvulas o el revestimiento del corazón. La gran mayoría de los enfermos que padecen una endocarditis sufren también algún otro tipo de enfermedad cardíaca subyacente. En países desarrollados, la incidencia de la endocarditis varía entre 1,5 y 6,2 casos por 100.000 habitantes cada año. La incidencia en el resto del mundo parece ser muy similar a la de los países desarrollados y suele ser 3 veces más frecuentes en hombres que en mujeres, estadísticas que no han variado en los últimos 50 años.^[2] El riesgo mayor la comparten los ancianos, los que consumen drogas intravenosas y quienes hayan tenido una sustitución valvular. La endocarditis no es frecuente en niños en quienes aparece principalmente asociados al uso de catéteres de larga duración, especialmente en recién nacidos prematuros y niños con cáncer.^[3]

Factores de riesgo

De entre los factores de riesgo que más comúnmente se asocian al desarrollo de la endocarditis están el consumo de drogas por vía intravenosa, colocación de vías de acceso permanente a las venas, cirugía dental reciente, algunos defectos cardíacos, debilitamiento valvular y cirugía anterior de las mismas.^{[4] [5]} En la población pediátrica, el principal factor de riesgo es la presencia al nacimiento de una cardiopatía congénita.^[3]

Etiología

Aunque la etiología más frecuente de la endocarditis es una enfermedad bacteriana, lo cierto es que los hongos y virus también son considerados como agentes causales de la enfermedad.^[6] En otras ocasiones resulta imposible identificar el organismo responsable del desarrollo de la endocarditis.

La mayor proporción de los casos de endocarditis son producidas por un pequeño número de bacterias, los cuales llegan al torrente sanguíneo por portales de entrada, como la cavidad bucal, la piel y las vías respiratorias. Las bacterias más frecuentemente asociadas a la endocarditis infecciosa incluyen:

• Streptococcus viridans;
• Streptococcus pneumoniae—corresonde de 3 - 7% de los casos de endocarditis en niños;^[3]
• Staphylococcus—cerca del 85% de los estafilococos coagulasa-negativos que causan endocarditis de prótesis valvulares son resistentes a la meticilina—;^[1] el S. aureus es la causa más frecuente de endocarditis infecciosa con una tasa bruta de mortalidad cercana al 50% y aproximadamente la mitad de los casos no están asociados a valvulopatías;^[2]
• Pseudomonas aeruginosa;
• Especies de Candida y
• los microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella)

Las infecciones que siguen a una protesis valvular, implantación de catéteres o de marcapasos o dispositivos de desfibrilación y cardioversión eléctrica, son consideradas infecciones nosocomiales y suelen ser causadas por el Staphylococcus aureus. Las infecciones en consumidores de drogas por vía intravenosa también tienden a ser por S. aureus y casi todos son igualmente resistentes a la meticilina.

En ciertos casos se nota una combinación concomitante de focos infecciosos, notablemente la tríada de endocarditis, meningitis y neumonía, conocida como la tríada de Osler, especialmente en adultos.^[3] La glomerulonefritis suele aparecer como consecuencia de fenómenos inmunológicos post-infecciosos.

Patogenia

En casi todos los casos de endocarditis infecciosa, los microorganismos necesitan un sitio de fijación, tal como una lesión en el endotelio, es decir, la membrana celular que recubre a los vasos sanguíneos, o un trombo no infectado y otras lesiones cardíacas como el prolapso e insuficiencia mitral, una estenosis aórtica y la cardiopatía reumática frecuente en países en vías de desarrollo.^[1] El lupus eritematoso sistémico y patologías de hipercoagulabilidad pueden favorecer la deposición de vegetaciones y de microorganismos en ellos. Las bacterias más virulentas pueden adherirse directamente al endotelio intacto.

Las bacterias que causan endocarditis se ven favorecidos por la presencia en sus superficies de proteínas fijadoras, como los glucanos sobre los estreptococos y las proteínas fijadoras de fibrina sobre el S. aureus. Una vez adheridas las bacterias, se forma una densa red de plaquetas, fibrina y microorganismos. Estas estructuras pueden embolizar y causar infartos en sitios distantes del corazón.

Cuadro clínico

  En las endocarditis, los síntomas pueden generarse de un modo lento (subagudo) menos grave, dependiendo del microorganismo infectante, que puede prolongarse semanas o meses, o en cambio, de modo repentino (agudo), producido por microorganismos virulentos.^[4] No siempre existe una clara separación entre la forma aguda y la subaguda. En más del 50% de los pacientes se nota:

• Debilidad y fatiga
• Escalofríos
• Fiebre
• Soplo cardíaco

En menos de la mitad de los pacientes puede verse:

• Pérdida de peso
• Sudoración excesiva y/o sudoración nocturna, puede ser severa
• Dificultad para respirar con la actividad
• Dolores musculares
• Palidez
• Dolores articulares
• Sangre en la orina u orina de color anormal
• Inflamación de pies, piernas o abdomen
• Lesiones de Janeway, (manchas cutáneas rojas e indoloras, localizadas en las palmas de las manos y en las plantas de los pies)^[7]
• Ganglios rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de la manos y de los pies (llamados nódulos de Osler)^[7]
• Anomalías en las uñas

Diagnóstico

El grado de sospecha se incrementa en el momento en el que existen antecedentes de una cardiopatía congénita, consumo intravenoso de drogas, fiebre reumática o una intervención dental reciente. El examen físico puede mostrar una hipertrofia del bazo (esplenomegalia).^[4]

El médico puede detectar un nuevo soplo cardiaco o un cambio en un soplo cardíaco previo, lo cual está presente en cerca de la mitad de los pacientes con endocarditis.^[7] El examen de las uñas puede mostrar hemorragias en astilla.

El examen oftalmológico puede mostrar hemorragias retinales caracterizadas por un área central clara (llamada manchas de Roth) y petequias (pequeños puntos de hemorragia) que se pueden detectar en la conjuntiva.^[4] Las puntas de los dedos de las manos se pueden agrandar y las uñas pueden encorvarse (dedos hipocráticos).

Exámenes

• Hemocultivo repetitivo y pruebas de sensibilidad (la mejor prueba para la detección)
• Serología para ciertas bacterias que pueden ser difíciles de detectar por medio de hemocultivo
• ECG
• ESR (tasa de sedimentación eritrocítica, elevada en <90 de los pacientes)^[1]
• Factor reumatoide y complejos inmunes circulantes
• CSC puede mostrar un conteo alto de glóbulos blancos y/o una anemia microcítica de bajo grado
• Radiografía del tórax
• Ecocardiograma transesofágico en adultos y transtorácico en niños^[3]

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndrome antifosfolípido, neoplasmas cardíacos, la enfermedad de Lyme, algunas formas de artritis y el lupus eritematoso sistémico.^[2] En cerca del 10% de los casos los cultivos resultarán negativos, la mitad de los cuales se debe a la administración de antibióticos antes de la toma de la muestra.^[1]

Criterios de Duke

Los criterios de Duke consisten en un esquema sumamente sensible y específico para el diagnóstico de una endocarditis infecciosa y se dividen en dos, criterios mayores y criterios menores.^[8]

Criterios mayores

1. Hemocultivo positivo. Los organismos comunes asociados a una endocarditis infecciosa en 2 hemocultivos separados:
   1. Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o el grupo de microorganismos HACEK, o
   2. Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad o Enterococcus, en la ausencia de un foco primario
2. Microorganismos consistentes con una endocarditis infecciosa en hemocultivos definidos por:
   1. 2 hemocultivos positivos tomados con más de 12 horas de separación, o
   2. todos o 3 de cuatro hemocultivos positivos (el 1ro y último tomados con 1 hora de separación)
3. Evidencia de trastornos en el endocardio en el ecocardiograma positivo, definido como:
   1. masas cardíacas oscilantes en la válvula o estructuras de soporte, en el paso de un chorro regurgitante, o sobre algún material implantado en ausencia de alguna otra explicación anatómica, o
   2. absceso, o
   3. deshaderencia reciente de una válvula protésica, o
   4. regurgitación nueva de una válvula (no basta con un cambio o empeoramiento de un murmullo cardíaco pre-existente)

Criterios menores

1. Predisposición: un trastorno cardíaco predisponente o el uso de drogas intravenosas.
2. Fiebre: temperatura > 38.0° C.
3. Fenómenos vasculares: gran embolismo arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma miótica, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway.
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nodos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoideo
5. Evidencia microbiológica: hemocultivo positivo pero no cumple el critero mayor o bien alguna otra evidencia serológica de infección con un organismo asociado a la endocarditis
6. Hallazgos ecocardiográficos consistentes con una endocarditis y que no caben dentro del criterio mayor.

De acuerdo a los criterios de Duke para una endocarditis infecciosa, se requiere:

• Cumplimiento de dos criterios mayores, o
• Cumplimiento de un criterio mayor y tres menores, o
• Que estén presentes cinco criterios menores.^[9]

Tratamiento

Con cierta asiduidad, se hace necesario hospitalizar al paciente con el fin de administrarle tratamiento intravenoso de carácter antibiótico.^[4] Es necesaria la antibioterapia por un tiempo prolongado para erradicar la bacteria de las cámaras y válvulas cardíacas. Cuando el tratamiento es multidisciplinario, en especial con la intervención de un equipo quirúrgico la sobrevida mejora de un 33% a un 88%, especialmente en niños.^[3]

Frecuentemente, este proceso terapéutico se prolonga durante 6 semanas.^[6] Además, el antibiótico seleccionado debe ser específico para el organismo involucrado en esta dolencia, lo cual se determina a través de un hemocultivo y de las importantes pruebas de sensibilidad. La frecuencia de eventos trombóticos se reduce con la administración de antibióticos.^[1]

En el caso de que se desarrolle una insuficiencia cardiaca como resultado de la afección válvular del músculo cardiaco o si el fenómeno infeccioso se está separando en fragmentos pequeños, dando lugar a una extensa una serie de accidentes cerebrovasculares, o existe evidencia de lesión a un órgano, por lo general se hace necesaria una cirugía para reemplazar la válvula cardíaca afectada.

Pronóstico

Comúnmente, el tratamiento precoz de una endocarditis bacteriana permite obtener unos resultados bastante satisfactorios.

Complicaciones

• Coágulos sanguíneos o coágulos infectados a partir de endocarditis que se desplazan al cerebro, riñones, pulmones o abdomen, ocasionando daños de diferente gravedad e infección a estos órganos.
• Insuficiencia cardíaca congestiva si el tratamiento se retrasa
• Arritmias
• Daño grave de válvulas cardíacas
• Accidente cerebrovascular
• Glomerulonefritis
• Cambios cerebrales o del sistema nervioso
• Absceso cerebral
• Ictericia

Prevención

Los antibióticos con función preventiva se suelen administrar a aquellas personas que presentan predisposición a las afecciones cardíacas, previamente a procedimientos dentales o cirugías que pongan en compromiso las vías respiratorias, urinarias o intestinales.^[5] Se recomiendan revisiones médicas periódicas continuas para los pacientes que de alguna manera tengan antecedentes de endocarditis.

Endocarditis no-infecciosa

La inflamación de las válvulas cardíacas por causas no infecciosas son poco frecuentes. Incluye la endocarditis trombótica no bacteriana, caracterizada por precipitaciones de pequeñas masas de fibrina y otros elementos sanguíneos sobre las válvulas cardíacas de ambos lados del corazón. Estas vegetaciones son estériles, miden entre 1-5 mm y pueden ser únicas o, con menos frecuencia, múltiples.

Una forma de endocarditis donde se afectan las válvulas mitral y tricúspide por inflamación mucoide es la endocarditis de Libman Sacks. Se caracteriza por degeneración fibrinoide y posterior fibrosis por colágeno, infiltración por neutrófilos y otras células mononucleares. La valvulitis conduce a la formación de pequeñas vegetaciones en las valvas en forma de mora. Esta inflamación aparece a menudo en pacientes con lupus eritematoso, el síndrome del antifosfolípido y, ocasionalmente, en pacientes con cáncer, en particular con un adenocarcinoma mucinoso.

Véase también

• Endocarditis de Loeffler

Referencias

Enlaces externos

• En MedlinePlus puedes encontrar más información sobre Endocarditis
• En Medline puedes encontrar más información sobre Endocarditis (en inglés)
• Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas sobre endocarditis infecciosa
• Tarjeta de Prevención de Endocarditis (en español). American Heart Association.
• Criterios de Duke (en inglés) para el diagnóstico de endocarditis, basado en Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings: Duke Endocarditis Service. Am J Med. 96:200-209, 1994.