Glomerulonefritis membranosa

La glomerulonefritis membranosa (GNM), también llamada nefropatía membranosa,^[1] es una enfermedad del riñón que progresa lentamente y afecta con más frecuencia a personas entre 30 y 50 años de edad. Cerca del 85% de los casos de GNM se clasifican como primarias, es decir, la causa del trastorno es idiopático o desconocida. El resto de las GNM son debido a origen secundario, es decir, causado por condiciones autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, por ejemplo), infecciones como la sífilis, malaria y hepatitis B, drogas (captopril y AINES, por ejemplo), sales inorgánicas o tumores malignos—en particular el cáncer de pulmón, colon y melanomas.

La palabra membranosa se refiere a la membrana basal glomerular del riñón, de modo que una glomerulonefritis es un engrosamiento de esa membrana, causando trastornos en la capacidad del riñón de filtrar los líquidos corporales por el glomérulo.

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Patogénesis

La glomerulonefritis membranosa es causada por complejos inmunes circulantes. Las investigaciones más recientes indican que la mayoría de estos complejos se forman cuando los anticuerpos se unen directamente a antígenos sobre la membrana basal glomerular. Estos antígenos pueden ser de naturaleza endógena de la membrana basal o pueden ser plantadas desde la circulación sistémica.

Los complejos inmunes sirven como activadores de una respuesta por parte de las proteínas del sistema del complemento C5b a C9, los cuales forman un Complejo de Ataque a Membrana (CAM) sobre las células epiteliales del glomérulo. Este complejo de ataque a su vez estimula la liberación de proteasas y oxidantes provenientes de células mesangiales y epiteliales, los cuales dañan las paredes capilares causando que se vuelvan porosas. Adicionalmente, las céluas epiteliales parecen ser capaces de secretar un mediador desconocido que reduce la síntesis y distribución de nefrina.

Histología

El punto definitvo de una glomerulonefritis membranosa es la presencia de depósitos subepiteliales que contienen inmunoglobulinas a lo largo de la membrana basal. Bajo el microscopio, la membrana basal se percibe engrosada de manera difusa, no localizada. Usando la tinición de Jones, la membrana basal del glomérula parece tener una apariencia porosa. En el microscopio electrónico, los depósitos subendoteliales que se adhieren a la membrana basal glomerular son los que parecen producir el engrosamiento característico. Además, los podocitos pierden sus proyecciones.

A medida que la enfermedad progresa, los depósitos eventualmente se aclaran, dejando cavidades en la membrana basal. Estas cavidades serán posteriormente rellenadas con un material similar a la membrana basal y si la enfermedad continúa progresando, los glomerulos se volverán esclerosadas y ultimadamente hialinizadas. La microscopía electrónica revelará depósitos granulares de inmunoglobulinas y complemento a lo largo de la membrana basal.

Cuadro clínico

Algunos pacientes presentan con un síndrome nefrótico con proteinuria, edema con o sin insuficiencia renal. Otros pueden cursar de manera asintomática y su diagnóstico se hace durante un examen médico o por un examen de orina que revela proteinuria. El diagnóstico definitivo de una nefropatía membranosa requiere una biopsia renal.

Tratamiento

El tratamiento de una nefropatía membranosa secundaria está dirigida a tratar la enfermedad de base. Para la glomerulonefritis membranosa idiopática, el tratamiento inlcuye opciones inmunosupresivos con medicamentos y medidas no específicas para reducir la proteinuria. Los inmunosupresivos más frecuentes incluyen los corticosteroides, clorambucil, ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamida, entre otros.

Es probable que el aspecto más desafiante en una GNM es el decidir a cuales pacientes tratar con inmunosupresivos en vez de simplemente ofrecer terapias anit-proteinúricas. Una gran parte de esa dificultad se debe a lo dificil que resulta predecir cual paciente progresará a una insuficiencia renal terminal o de tal severidad que requiera hemodiálisis.

Aproximadamente un tercio de los pacientes mostrarán remisión espontánea, mientras que otro tercio de ellos evolucionarán de tal manera que requerirán hemodiálisis y el último tercio continuará teniendo proteinuria sin evolucionar a una insuficiencia renal.

Referencias