Hernia de hiato

La hernia de hiato es una situación patológica que se da cuando parte del estómago se introduce hacia el tórax. El esófago entra en el abdomen desde el tórax a través de un agujero o hiato que se encuentra en el diafragma. El estómago protruye a través de este hiato debilitado y produce ardores (pirosis) y dolor torácico. La persistencia en el tiempo de esta hernia, puede provocar una metaplasia de la mucosa esofágica dando lugar al esófago de Barrett el cual puede malignizar produciéndose cáncer de esófago.

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Clasificación

Existen dos formas principales de hernias hiatales:

• El más común (95%) es la hernia deslizante, en el que la unión gastroesofágica se mueve por encima del diafragme conjuntamente con una porción del estómago.^[1]

• El segundo tipo es paraesofágica, en la que parte del estomago se va herniando a travéz del hiato diafragmático sin que se presente movimiento de la unión gastroesofágica.^[2]
• Un tercer tipo de hernia hiatal se describe como una combinación de las anteriores.^[1]

Epidemiología

La hernia de hiato es relativamente frecuente, afectando hasta un 20% de la población. Del total de pacientes con el trastorno, cerca del 10% son asintomáticos, dependiendo del grado de protrución estomacal y de que tanto esté afectado el esfinter esofágico inferior (EEI). Un 40% de las hernias de hiato son hernias deslizantes, en las que el EEI protruye conjuntamente con una porción del estómago,^[3] y solo un 5% son paraesofágicas, en la que solo una porción del estómago se hace intratorácica mientras tanto que el EEI permanece intraabdominal. Aunque se presenta en personas de todas las edades, una hernia de hiato es más común en personas de mas de 50 años de edad.^[4]

Etiología

El debilitamiento o desgarre del hiato esofágico del diafragma puede ser causado por contribución de diversos factores, entre ellos:

• Obesidad^[5]
• Tos crónica
• Estreñimiento
• Posturas, como el doblarse con frecuencia o levantamiento constante de objetos pesados
• Causas genéticas
• Tabaquismo^[5]
• Estrés

Cuadro clínico

Los síntomas más comunes de una hernia de hiato incluyen agruras, que empeora al tumbarse o agacharse, dolor torácico, dificultad para tragar (disfagia), palpitaciones y ocasionalmente regurgitación o reflujo gastroesofágico. En la mayoría de los pacientes, una hernia de hiato puede no tener ningún síntoma.

Diagnóstico

  El diagnóstico de una hernia hiatal comienza con el exámen físico por razón de la sintomatología. Los estudios radiográficos—las radiografías de abdomen con contraste—y estudios endoscópicos—la endoscopia digestiva (observación directa del esófago y estómago con un tubo flexible de fibra óptica)—demuestran la hernia hiatal^[3] y ayudan a descartar otras causas de molestias digestivas altas.

Tratamiento

En la mayoría de los casos los pacientes con hernias hiatales—tanto deslizantes como paraesofágicas—no sufren mayor incomodidad,^[1] por lo que no se amerita tratamiento. Sin embargo, cuando la herniación es voluminosa o si es una hernia paraesofágica complicada con estrangulación, ulceración, hemorragia, o perforación del estómago herniado, pueden aparecer sintomatologías que requieren intervención médica. Los pacientes sintomáticas deberían elevar las cabeceras de sus camas para evitar la posición de acostado inmediatamente después de comer o agacharse justo después de una comida.

Si la herniación es secundaria al estrés, el paciente debe ser prescrito técnicas de reducción de estrés. Si se está en sobrepeso, se debe indicar pérdida de peso. Si bien se recomiendan en ocasiones fármacos que neutralizan la acidez del estómago, no se deben tomar medicamentos que reduzcan la presión del esfinter esofágico ingerior. Igualmente, los pacientes fumadores deben considerar dejar el hábito tabáquico.

Tratamiento quirúrgico

Cuando los síntomas cuasados por una hernia de hiato son tan severas que se asocia a un reflujo ácido crónico, a menudo se recomienda un procedimiento quirúrgico conocida como fundoplicación de Nissen. Las hernias más perversas pueden resultar en lesiones al esófago o incluso cáncer del esófago. El procedimiento consiste en una laparoscopia en la que la parte superior o fondo del estómago es envuelto alrededor de la porción inferior del esófago, previniendo así subsecuentes herniaciones y reflujo gastroesofágico.^[6] Con una selección adecuada de pacientes, la fundoplicación laparoscópica tiene muy bajos rangos de complicaciones y la recuperación es rápida.

Algunas complicaciones incluyen disfagia (dificultad tragando), náuseas, distensión abdominal y desprendimiento de la envoltura. Ocasionalmente es requerida una segunda intervensión reparadora.^[6]

Pronóstico y complicaciones

En general, las hernias de hiato se sobrellevan muy bien con tratamiento conservador. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones serias:

• anemia por pérdidas de sangre del estómago, lentas y sostenidas, e inadvertidas.
• aspiración del contenido gástrico por los pulmones.
• estrangulación de la hernia con necrosis del tubo digestivo.

Complicaciones

Una hernia de hiato no causa síntomas per se. Sin embargo, es un trastorno que promueve el reflujo de los contenidos gástricos—bien sea por acciones directas o indirectas sobre el mecanismo de anti-reflujo—y por ello se asocia con la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés). De esa manera, una hernia hiatal puede estar acompañada de todas las potenciales consecuencias de un GERD: agruras, esofagitis, esófago de Barrett y cáncer de esófago. El riesgo específico de estas complicaciones por una hernia de hiato sola resulta dificil de cuantificar, y permanece relativamente bajo.

Adicional a la incomodidad de un GERD y la disfagia, las hernias de hiato pueden tener consecuencias severas en algunos pacientes no tratados. Las hernias paraesofágicas tienen el potencial de estrangular a una porción del estómago por encima del diafragma. Dicha estrangulación puede resultar en una obstrucción esofágica o incluso estomacal y el tejido afectado puede llegar a sufrir isquemia y, potencialmente, necrosis.

Otra posible complicación de severidad, aunque bastante rara, es un gran herniación restrictiva por presión de la inflación del pulmón, causando dolor y problemas respiratorios.

Referencias