Intoxicación por arsénico

La intoxicación por arsénico es el conjunto de signos y síntomas que se derivan de la entrada en el organismo del arsénico en cualquiera de sus compuestos orgánicos o inorgánicos.

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Fuentes y usos

Los derivados del arsénico se utilizan con diferentes finalidades, como puede ser:

• La preservación de madera.
• La fabricación de herbicidas,^[1] insecticidas, funguicidas o rodenticidas.^[2]
• En fundiciones de cobre, plomo, zinc, estaño y oro.
• En la industria microelectrónica, del vidrio y de pigmentos.
• En la síntesis de fármacos veterinarios, especialmente antiparasitarios pentavalentes.
• Como arma química vesicante en conflictos bélicos o casos de terrorismo, como por ejemplo la lewisita.

Existen aguas de consumo de diversas regiones que contienen concentraciones excesivas de derivados del arsénico, especialmente en algunas zonas andinas, India, Taiwan, y zonas de África del Norte.

La siguiente tabla presenta los compuestos más importantes del arsénico. Mención aparte merece la arsina o trihidruro de arsénico.

Etiología

• Suicida (habitualmente en el medio rural).
• Homicida: el arsénico es el veneno más usado, debido a que no presenta propiedades organolépticas (no tiene olor ni sabor), es fácil de adquirir y sus efectos son similares a los de infecciones gastrointestinales sin importancia.
• Accidental.
• Bélica o terrorista.

Anatomía patológica

El arsénico contribuye a una buena conservación del cadáver, produciendo una momificación en muertes rápidas o una putrefacción acelerada en caso de muertes lentas.

Aparecen lesiones locales en la mucosa gástrica e intestinal. El contenido de los intestinos es un líquido incoloro con granos riciformes (como arroz). Además, hay congestión visceral generalizada con petequias y signos de degeneración grasa en hígado, riñón, corazón, etc.

Toxicocinética

• Absorción: puede ser digestiva, cutánea y pulmonar. Los compuestos orgánicos se absorben mejor que los inorgánicos, y los pentavalentes (As⁵) mejor que los trivalentes (As³).
• Distribución: el arsénico tiene una vida media de 10 horas en el organismo. Se fija en el hígado, el riñón, la pared gastrointestinal y el bazo; también se fija a la piel y anejos cutáneos (mediante grupos -SH unidos a queratina. Atraviesa la placenta (y se fija a ella), por lo que puede afectar al feto.
• Metabolismo: se metila a monometilarsínico y dimetilarsínico.
• Excreción: se elimina por orina (donde se puede detectar hasta 10 días tras el cese del contacto), pero también por las heces, el sudor, la piel descamada, pelo, uñas y la leche materna.

Patogenia

El mecanismo de toxicidad del arsénico es la inhibición de la actividad enzimática, el arsénico trivalente por interacción con grupos sulfato (-SH) y el pentavalente porque sustituye a fosfatos de las enzimas mitocondriales. Entre los sitemas enzimáticos inhibidos están el dihidrolipoato, un cofactor necesario para que la piruvato deshidrogenasa haga su efecto en el ciclo de Krebs; y la transformación de la tiamina a acetil-CoA y succinil-CoA. En consecuencia, se inhibe la fosforilación oxidativa, toda la respiración celular y se produce un fallo multiorgánico.

El grado de toxicidad varía según el derivado del arsénico en cuestión. La arsina es el compuesto más tóxico, letal de forma instantánea a dosis de 250 ppm, o a dosis de 50 ppm en 30 minutos. Le sigue el arsénico trivalente, cuya dosis letal es inferior a 5 milígramos por kilo. El arsénico pentavalente requiere dosis de entre 5 y 50 milígramos por kilo para ser mortal.

Cuadro clínico

Intoxicación aguda

• Síntomas gastrointestinales (entre 1 y 12 horas tras el contacto: aliento aliáceo (con olor a ajo), queilitis urente, náuseas y vómitos, odinofagia; dolor en el epigastrio generalmente de tipo cólico; diarrea «riciforme» (heces en forma de arroz), hemorrágica o «coleriforme» (similar a la del cólera); elevación de las transaminasas hepáticas en sangre.
• Síntomas cardiovasculares: hipotensión arterial y shock, secundariamente a la vasodilatación y a la disminución de la función miocárdica; edema agudo de pulmón; arritmias; miocardiopatía congestiva.
• Síntomas cutáneo-mucosos:
  • Por contacto local: irritación, vesicación, desprendimientos de piel.
  • Por distribución sistémica: exantema, líneas de Mees (que pueden durar semanas a meses).
• Síntomas neurológicos: cefaleas, letargia, convulsiones, coma; polineuropatía sensitiva y motora retardada, por degeneración walleriana reversible; parestesias y disfunciones motoras, a los diez días del contacto.
• Síntomas urinarios: glomerulopatías, tubulopatías.
• Síntomas hematológicos: anemia, leucopenia y trombocitopenia por aplasia medular.

Intoxicación crónica

La intoxicación crónica por arsénico, o arsenicosis, produce una afectación multisistémica:

• Síntomas digestivos: náuseas y vómitos, dolores abdominales de tipo cólico, diarreas leves; lesiones degenerativas del hígado, como cirrosis o carcinoma hepático.
• Síntomas cutáneos: eritemas, pápulas, vesículas, úlceras, hiperqueratosis palmoplantar, verrugas, hiperpigmentación (véase discromía) y epiteliomas.
• Lesiones cardiacas y vasculopatías periféricas.
• Perforación de tabique nasal, cuando es por inhalación.
• Cáncer de pulmón.

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y a través de la anamnesis. El diagnóstico de certeza lo da la determinación de arsénico en muestras biológicas. Los valores normales de arsénico son:

• Hasta 3 μg por decilitro en sangre.
• Hasta 200 μg por litro de orina, o 10 μg por gramo de creatinina en orina, o hasta 50 μg en caso de pacientes expuestos habitualmente.
• Hasta 5 mg por kilo en cabello o 1 ppm en las faneras (pelo, uñas...).

No obstante, las siguientes pruebas complementarias pueden ser orientativas, e indicativas de la gravedad:

1. Electrocardiograma: se observa prolongación del segmento QT, y cambios en la onda T y el segmento ST.
2. Hemograma y recuento plaquetario
3. Ionograma.
4. Determinación del equilibrio ácido—base.
5. Pruebas de función hepática (niveles de transaminasas) y pruebas de función renal.

Tratamiento

Tratamiento de sostén y sintomático

Inicialmente lo importante es mantener al paciente con vida.

• • Mantener la vía aérea permeable (intubación si necesario).
  • Asegurar una buena ventilación (ventilación mecánica si necesario).
  • Estabilizar hemodinámicamente al paciente, con administración de sueroterapia intravenosa.

Descontaminación

El vaciamiento gástrico no suele ser necesario; en cualquier caso, se prefiere el lavado gástrico a los eméticos. Se suele usar carbón activado, pero su eficacia no está demostrada. También es posible utilizar la irrigación intestinal completa.

Quelantes

Los quelantes son el tratamiento específico de la intoxicación por arsénico. Los más utilizados son:

• Dimercaprol (2,3-dimercapto-propanol o 2,3-dimercapto-1-propano-sulfónico), más conocido como BAL (British-Anti-Lewisite, por su uso contra la intoxicación con lewisita): compuesto preparado con solvente oleoso (aceite de maní).
  • Dosis: 3 - 5 milígramos por kilo, por vía intramuscular profunda. Cada 4 horas (con menos intervalos se exacerban los efectos adversos) durante los dos primeros días; cada 6 horas el tercer día; y cada 12 horas después, hasta conseguir niveles de arsénico en orina por debajo de 50 μg por litro o cambio de agente terapéutico. Las dosis son iguales en niños.
  • Indicaciones: es más útil para prevenir la unión del arsénico a enzimas que para revertir sus efectos, por lo que su uso debe ser precoz. Está indicado en casos de exposición grave que cumpla alguno de los siguientes criterios:

1. Arsénico en plasma > 70 μg / L.
2. Arsénico en orina > 200 μg / L.
3. Ingesta de cantidad desconocida.
4. Ingesta > 120 milígramos de trióxido de arsénico.

• Contraindicaciones:

1. Insuficiencia hepática.
2. Gestación.
3. Dermatitis exfoliativas.
4. Alergia al maní y sus derivados.
5. Déficit de G6PD (pacientes con hemólisis).

• Precauciones: pacientes con insuficiencia renal e hipertensión.

• Ácido dimercaptosuccínico o [DMSA]]] (del inglés Di Mercato Succinic Acid, meso-2,3-dimercaptosuccínico), en dosis de 30 milígramos por kilo y día.
• d-penicilamina, en dosis de 1 a 3 gramos diarios por vía oral.

Otras acciones

• En caso de suicidio, terapia psicológica y/o psiquiátrica, y derivación a servicios sociales.
• En caso de intoxicación alimentaria, denuncia bromatológica para el decomiso de alimentos contaminados, y denuncia epidemiológica, para la búsqueda de casos y el estudio del brote.
• En caso de intoxicación laboral, denuncia para conseguir mejoras de las condiciones laborales y medioambientales.

Arsina

La arsina es un gas incoloro, de olor aliáceo, que resulta de las impurezas de arsénico en ciertos metales. Aparece en determinadas industrias, como fundiciones, refinaciones y aleaciones de metales no ferrosos.

La clínica de la intoxicación por arsina es muy similar a la de otros compuestos de arsénico, si bien sus efectos no son inmediatos, si no que tardan entre 2 y 24 horas. Entre los síntomas que produce, están: malestar, debilidad, cefalea, disnea, náuseas y vómitos, dolor abdominal y lumbar, ictericia, anemia...

Puede complicarse con coagulación intravascular diseminada, hemoglobinuria, insuficiencia circulatoria aguda e insuficiencia renal agudo (en uno o dos días).

El tratamiento es diferente al comentado, puesto que los quelantes no tienen utilidad. Es importante sacar al paciente del lugar contaminado, y lavarle la piel. Algunas opciones terapéuticas son la exanguino-transfusión y la alcalinización de la orina.

Bibliografía

• Gisbert Calabuig JA, Villanueva Cañadas E: «Intoxicación por arsénico», en Medicina legal y toxicología. Barcelona: Masson, 2004. ISBN 844581415X
• Martín-Gil J, José-Yacamán M, Carapia L et al., "Estudio por microscopía electrónica y microanálisis de las uñas de un intoxicado por arsénico". XVIII Congreso de la SEQC, Puerto de la Cruz, Tenerife, 19-21 de mayo de 1999.

Enlaces externos

• ATSDR en Español - ToxFAQs™: Arsénico: Departamento de Salud y Sevicios Humanos de EE.UU. (dominio público)
• ATSDR en Español - Resumen de Salud Pública: Arsénico: Departamento de Salud y Sevicios Humanos de EE.UU. (dominio público)
• Efectos del arsénico en la salud, resumen en español de GreenFacts de un informe de la OMS y el IPCS (Programa Internacional de Seguridad de las Sustancias Químicas)