Leucorrea

Aunque el término leucorrea literalmente significa "secreción blanca", el color de la secreción vaginal puede variar dependiendo de la causa, siendo la más común la infección vaginal, pero puede variar desde una secreción lechosa normal en la niña premenárquica, hasta una sanguinolenta causada por un cáncer de vagina o de cérvix. Antes de la menarca puede existir una secreción vaginal escasa que no causa irritación y no se considera anormal y en la adolescente se presenta una pequeña cantidad de material mucoide blanco en la vagina que es el resultado de la descamación y acumulación de células epiteliales. Se considera anormal una secreción vaginal maloliente, que produzca irritación, prurito o manchado de la ropa interior.

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Fisiopatología

Se debe considerar la fisiopatología de acuerdo a los grupos de edad debido a la influencia exógena y endógena de los estrógenos y de la actividad sexual. Bajo la influencia de los estrógenos el epitelio vaginal es más grueso y presenta grandes cantidades de glucógeno; esta colección de glicógeno intraepitelial resulta en la producción de ácido láctico; este medio ambiente ácido (pH 3,5 – 4,0) mantiene el crecimiento de una flora vaginal normal principalmente lactobacilos (bacilos de Doderlein) y corynebacterias acidogénicas. Los organismos tipo Cándida pueden presentarse pero en pequeñas cantidades debido a la preponderancia de bacterias.

La falta relativa de estrógenos durante la niñez conlleva una mucosa vaginal delgada que es pobremente resistente a la infección, así como la depleción de estrógenos debido a la edad, a una ooforectomía o a irradiación pélvica causa atrofia de la mucosa vaginal, una reducción en el contenido de glicógeno y disminución en la acidez del fluido vaginal. Una mucosa vaginal delgada es más susceptible al trauma y la población bacteriana varía cambiando de ser predominante lactobacilífera a consistir de cocos patógenos. Otros factores que tienden a hacer la vagina más alcalina son la mestruación, el moco cervical infectado, el transudado vaginal que ocurre con la estimulación sexual y la presencia de semen.

Etiología

Cuerpo extraño

Son causa común de secreción vaginal y de infección en la niñez; objetos como papel, algodón y otros materiales pueden ser colocados en la vagina. Las niñas pueden requerir vaginoscopia bajo anestesia general para identificar o descartar un cuerpo extraño o la presencia de un tumor en vagina. En los adultos se puede tratar de un tampón olvidado o un aparato anticonceptivo el causante de una leucorrea fétida; en este caso el diagnóstico es fácil a través del examen pélvico.

Los cambios producidos por la presencia de un cuerpo extraño son debidos a sequedad de la mucosa vaginal o a microulceraciones, presentándose un manchado intermestrual o leucorrea fétida. Las úlceras usualmente se localizan en los fondos de saco de la vagina y pueden ser detectadas a través de un colposcopio. Estas lesiones sanan espontáneamente una vez se haya retirado el cuerpo extraño y se haya tratado la infección sobreagregada en caso de que se compruebe esta.

Se ha descrito el síndrome del shock tóxico secundario al uso inadecuado del tampón vaginal, esta complicación potencialmente mortal consiste en la presencia de fiebre mayor o igual a 38,9 ºC y que se puede acompañar de cefalea intensa, vómito y diarrea, posteriormente se presenta hipotensión, eritema palmar y ocasionalmente un rash generalizado. Ocurre descamación palmar y plantar en las siguientes dos a tres semanas. Se puede presentar hiperuricemia u oliguria secundaria a compromiso renal como también compromiso cardiaco y del sistema nervioso central.

Este síndrome se ha relacionado con la infección vaginal por estafilococo en mujeres jóvenes que previamente eran sanas y tenían ciclos menstruales normales. Aunque se ha estimado que entre el 70 y el 80 % de las mujeres en EE.UU. usan tampones, la incidencia de éste síndrome es solo de 6,2 por 100.000 mujeres que mestruan por año.

Infecciones bacterianas

En la vagina hipoestrogénica de la mujer premenárquica y posmenopáusica se puede encontrar una flora bacteriana mixta, especialmente ante la presencia de trauma o cuerpo extraño. Un diagnóstico específico se puede lograr con la realización de un directo y Gram de la secreción vaginal, mientras que el cultivo puede llevar a confusión debido a que se aísla flora mixta.

La Gardnerella vaginalis es la causa más común de vaginosis bacteriana en la mujer adulta y con vida sexual activa. La paciente se presenta con secreción maloliente y no pruriginosa, el examen revela un fluido grisáceo con un pH de 5,0 a 5,5 y al combinarlo con hidróxido de potasio al 10% se libera un olor a pescado; en el extendido de este flujo se observa las características células guía que son células epiteliales granuladas, lo cual es causado por la adherencia de la bacteria a la superficie celular. La tinción de Gram revela grandes cantidades de bacilos Gram negativos y ausencia de lactobacilos.

La causa de la alteración microbiana no está completamente entendida aunque parece asociarse con múltiples compañeros sexuales, pero es importante recordar que el CDC de Atlanta en las guías de 1998 no define si esta enfermedad es de transmisión sexual o no, pero en general no recomienda tratar al compañero pues no se ha encontrado beneficio en prevenir su recurrencia.

Para hacer el diagnóstico de vaginosis bacteriana se requieren tres de los siguientes signos o síntomas:

1. .Secreción grisácea o blanca de tipo no inflamatorio y que reviste las paredes vaginales,
2. .Presencia de células guía en el examen microscópico,

c.pH vaginal mayor de 4,5;

1. .Secreción vaginal con olor a pescado antes o después de la adición de KOH al 10%.

La Neisseria gonorrhoeae causa síntomas de infección que pueden ser bastante severos, pero hasta el 85% de las pacientes son asintomáticas. La incidencia de esta enfermedad ha venido en aumento y se ha encontrado una prevalencia del 10% en los cultivos cervicales realizados en mujeres que asisten a clínicas de planificación, y una incidencia del 2- 3% se ha reportado en la práctica privada. El gonococo afecta primariamente la estructura glandular del cérvix, vulva, periné y ano. El canal cervical, la uretra, las glándulas parauretrales y el ano son los sitios más comúnmente afectados. La infección se caracteriza por una secreción purulenta o mucopurulenta y en caso de presentarse con uretritis existen síntomas urinarios como la disuria. En la infección aguda la tinción de Gram puede identificar diplococos Gram negativos intracelulares, pero el diagnóstico debe ser confirmado por cultivo; la muestra puede ser tomada del cérvix, del ano, la uretra o el recto.

La infección causada por C. trachomatis es frecuente entre los adolescentes y jóvenes sexualmente activos en EE.UU. Usualmente es asintomática y puede dejar secuelas importantes en las mujeres como la enfermedad pélvica inflamatoria , mayor incidencia de embarazo ectópico e infertilidad. Existe una prueba para detectar este microorganismo en el moco cervical con resultados disponibles en menos de 4 horas, y sensibilidad y especificidad del 95% pero en nuestro medio no se consigue, por lo tanto se debe acudir a pruebas como la inmunofluorescencia (IFI) o al ELISA, pero, debido a que son costosas, la mayoría de estas infecciones se quedan sin diagnosticar. Se presenta clínicamente como una secreción mucopurulenta en el endocervix y que al removerla produce fácilmente sangrado cervical; el directo y Gram de flujo muestran aumento de leucocitos polimorfonucleares.

El U. urealyticum y el M. hominis son otras causas de infección genital, pero las técnicas de laboratorio actuales para la identificación de estos organismos no estan disponibles en nuestro medio.

Infecciones virales

Los virus DNA que afectan el tracto genital inferior usualmente son asintomáticos, principalmente debido a que comprometen la piel de la vulva. Dos excepciones son el herpes hominis y el papiloma virus humano, este última causa condilomas en la mucosa vaginal que pueden ser confundidos o relacionados con displasia epitelial. El herpes virus puede causar ulceraciones superficiales o una masa necrótica exofítica que compromete el cérvix, lo cual causa una secreción vaginal profusa. El cérvix se toma friable a la manipulación y puede sangrar fácilmente. La lección primaria dura entre 2 y 6 semanas y sana sin dejar cicatriz. El virus puede ser aislado de las Úlceras o vesículas rotas. La citología revela células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares. El herpes virus hominis tiene dos variantes inmunológicas: la tipo 1 y la tipo 2, diferenciado por ciertas características biológicas. En general el virus tipo 1 se aísla por encima de la cintura y e tipo dos por debajo.

Aproximadamente del 10 al 15 % de las infecciones herpéticas genitales son causadas por virus tipo 1

El papiloma virus humano no solo causa condilomas sino también ácido implicado como un a causa de cáncer se han identificados 50 tipos de los cuales parecen tener potencial oncogénicos los tipos 16 y 18. Este virus causa condiloma acuminado del cérvix, vagina, piel de la vulva, periné y áreas perianales; este virus es de transmisión sexual y afecta el mismo grupo de edad de otras enfermedades venéreas. El condiloma plano aparece como una lesión blanca con una superficie granular la cual debe ser diferenciada de una neoplasia intraepitelial vaginal Condiloma papillomatoso se presenta como una lección blanca con proyecciones como dedos que a menudo contiene capilares. El condiloma espiculado se presenta como una lesión hiperqueratósica con proyecciones superficiales y capilares prominentes; el condiloma invertido crece hacia la glándula del cérvix y no se ha logrado identificar en la mucosa vaginal.

La secreción vaginal y el prurito son los síntomas más comunes de los condilomas floridos y ocasionalmente se presenta con sangrado postcoital.

Candidiasis

El prurito vaginal intenso es el síntoma principal de la Candidiasis vaginal y puede llegar a interferir con la actividad normal. Los síntomas se correlacionan con la extensión del eritema vulvar. Una sensación de ardor puede seguir luego de la micción, principalmente si hay excoriación de la piel por el rascado; un compromiso difuso de la piel adyacente a los labios mayores puede sugerir un problema metabólico subyacente. Como por ejemplo la diabetes. Los labios menores pueden estar eritematosos, edematosos, excoriados. Las manifestaciones clínicas tienden a ser más severas antes de la mestruación y las infecciones ocasionalmente se vuelven refractarias durante el embarazo.

El diagnóstico se basa en la presentación clínica de la enfermedad como también en la demostración de los micelios de cándida. La identificación de la Candida albicans depende del hallazgo de las formas filamentosas (seudohifas).

Trichomona vaginalis

La tricomona es un protozoario que causa una secreción vaginal fétida amarillo verdosa con irritación vulvar, tiende a ser peor después de la menstruación o durante el embarazo y el pH de la vagina usualmente es mayor de 5,0. El compromiso de la vulva puede producir ardor con la micción, lo cual estÁ asociado con una vulvitis severa, la inspección de la mucosa vaginal revela un eritema vaginal generalizado con múltiples petequias (manchas en fresa), el diagnóstico se confirma por el hallazgo de un organismo flagelado móvil en una muestra de la secreción vaginal.

Cervicitis

La cervicitis crónica asociada con hipertrofia o eversión de la mucosa endocervical puede producir una secreción mucopurulenta profusa, encontrando una gran variedad de organismos aerobios y anaerobios en el moco cervical. Este moco que es alcalino puede alterar el pH vaginal facilitando el crecimiento de organismos patógenos. Otras causas de cervicitis son la N. gonorrheae, Chlamydia trachomatis y T. vaginalis. Los pólipos cervicales benignos y el cáncer de cérvix son otras causas de secreción mucopurulenta y sangrado vaginal.

Otras causas

1. .Mucorrea cervical o secreción vaginal epitelial: se debe a la presencia de ectropion y a la adenosis vaginal. Se trata de un flujo mucoide claro no pruriginoso ni mal oliente, puede ser profuso y tiene un aspecto que ocasionalmente hace que se confunda con el flujo producido por la candidiasis, pero en este caso el pH vaginal es normal y no hay leucocitosis
2. .Oxiurasis: puede causar infestación vaginal llevando a una vaginitis, principalmente en las niñas. La fuente de la infección es fecal y se manifiesta con intenso prurito perineal. El diagnóstico se hace por examen microscópico
3. .Entamoeba histolytica: es más común en los países en vía de desarrollo. Los síntomas se deben principalmente al compromiso de la piel de la vulva. Los trofozoitos se pueden encontrar en el extendido vaginal
4. . Vaginitis inflamatoria descamativa: es similar a la atrofia vaginal de la mujer posmenopáusica pero ocurre en mujeres premenopáusicas, su causa es desconocida. La paciente refiere leucorrea, molestia vaginal y manchado intermestrual. La secreción contiene células epiteliales inmaduras y leucocitos sin una causa identificable. Se pueden producir sinequias que causan obstrucción parcial de la vagina y responde muy poco al tratamiento
5. .Ulceras vaginales: la mayoría son causadas por el mal uso de los tampones vaginales
6. .Vaginitis enfisematosa: Este desorden se caracteriza por presentar múltiples estructuras quísticas llenas de gas en la mucosa vaginal y cervical y usualmente se acompaña de infección por G. vaginalis, T. vaginalis o ambas. Este proceso es una rara manifestación de estas infecciones; las ampollas desaparecen al erradicar a estos microorganismos.
7. .Vaginitis inespecífica: anteriormente hacía referencia a la infección vaginal en la cual no se lograba identificar un organismo causante. Otras posibles causas son estados alérgicos, irritación química y posiblemente excesiva actividad sexual.

Tratamiento

Medidas generales

Se debe evitar el coito hasta que la infección esté curada o usar condón especialmente si se trata de infección recurrente. El compañero sexual debe ser tratado si es una enfermedad de transmisión sexual.

El prurito vaginal puede ser aliviado con talcos, cremas no aceitosas o aplicación local de corticoides.

Mantener el área genital limpia y seca, evitar usar ropa interior de material sintético y apretada.

Ocasionalmente se pueden realizar duchas vaginales con 60 mL de vinagre blanco más 1 L de agua tibia, estas no causan irritación y dan sensación de alivio de los síntomas.

Medidas quirúrgicas

La cauterización de las glándulas de Skene o la marsupialización de un quiste de Bartholino se pueden requerir para erradicar focos de infección. Siempre que haya una lesión sospechosa se debe tomar biopsia para descartar procesos neoplásicos.

Medidas específicas

1. .Cuerpos extraños: el tratamiento consiste en la remoción del cuerpo extraño, en raras ocasiones se requieren antibióticos sistémicos como en el caso de la celulitis vulvar o de ulceración vaginal importante. En caso de que la paciente se presente con un síndrome de shock tóxico se debe administrar penicilinas resistentes a las B lactamasas, y una vez la paciente se haya recuperado prohibirle el uso de tampones.
2. .Infecciones bacterianas:

• .G vaginalis: el tratamiento de elección es el metronidazol oral en dosis de 500 mg dos veces por día por 5 a 7 días, aunque una dosis única de 2 g ha demostrado ser efectiva en caso de no tratarse de una recurrencia; o Clindamicina crema al 2 %, un aplicador lleno (5 g) intravaginal antes de acostarse por 7 días; o Clindamicina 300 mg vía oral cada 12 h por 7 dídas. Se ha discutido la posibilidad de teratogénesis con el metronidazol, la cual se ha demostrado en animales usando dosis extremadamente altas y por largo tiempo, por ésta razón algunos prefieren utilizar éste medicamento por vía vaginal y así evitar también los síntomas gastrointestinales asociados con su administración oral.

El seguimiento es innecesario si los síntomas desaparecen.

Consideraciones especiales

Es importante recordar que esta infección está asociada a la ruptura prematura de las membranas ovulares en la paciente embarazada, por lo tanto debe ser tratada en todos los casos y además es importante recordarle a la paciente que no debe ingerir licor hasta 24 horas después de terminado el tratamiento con metronidazol. Si se trata con Clindamicina crema vaginal, se le debe informar a la paciente que esta presentación oleosa puede debilitar el látex del condón.

• .N gonorrhoeae: la cervicitis no complicada por éste germen puede ser tratada con alguno de los siguientes regímenes: Cefixime 400 mg vía oral dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única, o Ciprofloxacina 500 mg vía oral dosis única, o Azitromicina 1 g oral dosis única, ó Doxiciclina 100 mg orales cada 12 horas por 7 días. Un tratamiento alternativo es: Espectinomicina 2 g IM dosis única, pero es costoso.
• .C trachomatis: siempre se debe descartar una infección gonocócica concurrente. Si la paciente no está embarazada se puede ofrecer doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral por 7 días; si es alérgica a las tetraciclinas o está embarazada un régimen alternativo es Eritromicina 500 mg 4 veces al día por 10 días. Se debe recordar tratar al compañero. La Doxiciclina también es útil contra la infección producida por el micoplasma.

Infecciones virales

1. . Papiloma virus humano: el tratamiento primario consiste en la remoción de las verrugas sintomáticas, con esto se puede lograr periodos libres de enfermedad en la mayoría de las pacientes, pero no hay evidencia de que estos tratamientos erradiquen o modifiquen la historia natural del PVH; tampoco se conoce si la remoción de las verrugas afecta la infectividad. Si se deja sin tratamiento las verrugas pueden desaparecer, quedarse iguales o aumentar de tamaño No hay evidencia de que el tratamiento de las verrugas visibles afecte el desarrollo de un cáncer cervical. : Ante la presencia de leucorrea producida por verrugas cervicales se debe descartar lesiones intraepiteliales con la citología. Y se debe evaluar la paciente mediante colposcopia para determinar la extensión de la enfermedad. El manejo de esta debe ser consultado con un experto. Las verrugas vaginales se pueden tratar con crioterapia, pero existe el riesgo de perforación de vagina o de formación de una fístula, o ATA al 80 ó 90 % aplicado solo sobre la lesión y repetir semanalmente, o Podofilina al 10 ó 25 %, aplicándola sobre el área a tratar y esperando a que se seque por completo antes de retirar el espéculo. No se deben tratar más de 2 cm2 por sesión, y estas se repiten semanalmente. Se debe recordar que está contraindicada en el embarazo, pues no se ha establecido su toxicidad durante este periodo. Otra opción terapéutica es la crema de 5- fluoracilo para aplicación vaginal, usualmente con un solo curso es suficiente. Esta terapia tampoco debe ser utilizada durante la gestación.

La criocirugía, la electrocirugía o la excisión simple deben ser realizadas por un especialista No es necesario tratar al compañero, a menos que tenga lesiones visibles.

• .Las infecciones por herpes virus son autolimitadas y sanan espontáneamente a menos que se sobreinfecten. El tratamiento sintomático incluye buena higiene genital, compresas fría o baños de asiento y analgésicos orales. Si la paciente se encuentra con el estado general comprometido se debe hospitalizar, en caso contrario se puede tratar con acyclovir oral o tópico, aunque este tratamiento no previene la recurrencia del herpes. El Acyclovir aún no ha sido aprobado para su uso durante el embarazo.

4.Candidiasis: Las formulaciones tópicas son efectivas para tratar ésta entidad, en general se considera que los azoles son más efectivos que la nistatina. Los regímenes recomendados son los siguientes: Clotrimazol al 1 % crema vaginal, 5 g intravaginal por día, ó Clotrimazol tableta vaginal de 100 mg por 7 días, ó Clotrimazol tableta vaginal de 10 mg, 2 tabletas por 3 días, ó, Clotrimazol tableta vaginal de 500 mg dosis única, ó, Miconazol crema al 2%, 5 g intravaginal día por 7 días, ó Miconazol supositorio vaginal de 200 mg, un supositorio por 3 días, ó Nistatina tableta vaginal de 100000 unidades, una tableta por 14 días, ó vía oral Fluconazol tableta de 150 mg dosis única. El compañero sexual no necesita tratamiento, pero se puede recomendar en caso de que se trate de una infección recurrente. Solo las terapias tópicas se deben utilizar durante el embarazo e idealmente mínimo por 7 días.

• .Trichomoniasis vaginal: se debe recordar que esta enfermedad está asociada con efectos adversos durante el embarazo, principalmente ruptura prematura de membrana y parto prematuro. El régimen recomendado es Metronidazol 2 g vía oral dosis única el cual puede ser usado durante el embarazo ó Metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día por 7 días. El compañero sexual debe ser tratado

• .Atrofia vaginal: el tratamiento incluye aplicación de crema vaginal con estrógenos 2 veces por semana; y si no hay contraindicación se pueden usar los estrógenos orales

7.Otras causas: De acuerdo al factor desencadenante, se debe recordar que los factores emocionales también pueden causar una vulvovaginitis psicosomática.

En caso de falla en el tratamiento o leucorrea persistente a pesar de una terapia adecuada, se requiere una reevaluación completa para detectar recurrencias, persistencia de la enfermedad o un diagnóstico diferente. Es importante recalcar que los factores que comprometen las defensas del hospedero o que modifican la fisiología normal de la vagina deben ser evaluados y el compañero sexual examinado.

Bibliografía

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