Linfoma de células de manto

El linfoma de células de manto es uno de los más raros de los linfomas, con cerca de 6% de los casos de no-Hodgkins, con unos 15.000 pacientes actualmente en los E.E.U.U. (el porcentaje parece ser algo más alto en Europa). Debido a que la enfermedad es difícil de tratar, raramente considerada curada, e identificada solo en los 1990s, la investigacion para encontrar tratamientos mejores se persigue activamente por todo el mundo. La supervivencia mediana de los pacientes era cerca de 3 años, pero ahora se estima cerca de los 6 años para los nuevos pacientes. LCM es un subtipo del linfoma de celula linfocito B. Las células de LCM generalmente sobre-expresan ciclin D1 debido a un desplazamiento cromosomico t(11:14). La causa es desconocida y no es genética. LCM no es comunicable. LCM implica una rotura anormal y un desplazamiento subsecuente que causa que las células se dividen tempranamente, antes de llegar a ser capaz de ayudar a combatir enfermedades. Además, las células no mueren como deben y por lo tanto se acumulan en el sistema linfoide. Las células afectadas LCM proliferan en patron nodular o difuso, con dos variantes citologicos principales: típicos o "blastic".

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Síntomas

Los pacientes típicos son hombres. La razon entre hombres y mujeres afectadas es cerca de 4:1. El diagnostico típico es de un hombre de unos 60 años quien presenta enfermedad avanzada para comenzar. Sintomas incluyen fiebre, sudores de noche, pérdida inexplicada de peso (sobre el 10%) o una combinación. La hinchazón de los nodos de linfa y el bazo están generalmente presentes.

Diagnosis

Diagnosis generalmente requiere analisis citologico de biopsias. El estudio es similar al hecho para linfomas indolentes y ciertos linfomas agresivos. El linfoma de célula de manto es una enfermedad sistemica con implicación frecuente de la médula y del aparato gastrointestinal (que generalmente demuestra poliposis). Hay también una fase leucemica no-infrecuente, marcada por presencia en la sangre. Por esta razón, la sangre periférica y la médula se evalúan para ver la presencia de células enfermas. El pecho, abdomen, y las exploraciones pélvicas usando Tomografía axial computarizada se realizan rutinariamente donde es accesible a los pacientes (el equipo y proceso de TAC son caros). La colonoscopia ahora se considera parte rutinaria de una evaluación completa. La exploración superior del sistema digestivo con endoscopia, y del cuello con TAC, puede ser provechosa en casos seleccionados. En algunos pacientes con la variante blastic, la puntura lumbar se hace para evaluar el líquido espinal.

La exploración tomografica rinde imágenes tridimensionales de una parte o del cuerpo entero. Tomografía por emisión de positrones, generalmente del cuerpo entero, muestra una imagen tridimensional donde la glucosa radiactiva, previamente inyectada, se metaboliza en forma rápida. El metabolismo acelerado se muestra como área negra e indica que el cáncer es probable. El metabolismo de la glucosa radiactiva puede dar un positivo falso, particularmente si el paciente ha ejercitado antes de la prueba.

Causas

No se sabe qué causa el daño del desplazamiento al gene causante de la enfermedad. La exposición a las toxinas se menciona a menudo como posibilidad. El daño del desplazamiento a un gene se requiere en solamente una célula para que el cáncer comience.

Pronóstico

El pronóstico de LCM es problemático y los índices usados para linfoma no tienden a funcionar bién debido a que los pacientes tipicamente se presentan con enfermedad avanzada. La etapificacion ("staging") se usa pero no es muy informativa, puesto que las celulas enfermas se trasladan por el sistema linfático y por lo tanto la mayoría de los pacientes están en la etapa II o IV al primer diagnostico.

Tratamientos

No hay estándares probados de tratamiento para LCM, y no hay consenso uniforme entre especialistas en cómo tratarlo en forma óptima. Muchos regímenes están disponibles y consiguen a menudo buenas tasas de respuesta, pero los pacientes tienden a relapsar y tener progresión de la enfermedad después de la quimioterapia original. Cada recaída es típicamente más difícil de tratar, y la recaída es generalmente cada vez más rápida. Afortunadamente, hay multiples regímenes disponibles para tratar recaídas. Debido a los factores ya mencionados, muchos pacientes de LCM se enrolan en ensayos clínicos para conseguir los ultimos tratamientos. Hay cuatro clases de tratamientos actualmente en uso general: quimioterapia, agentes biológicos (inmunoterapia), radioimmunoterapia y otros, nuevos.

Quimioterapia

Quimioterapia se utiliza extensamente como primer tratamiento, y no se repite a menudo en la recaída debido a los efectos secundarios que tienden a ser cumulativos. La quimioterapia alterna se utiliza a veces luego de la primera recaída. Para el primer tratamiento, CHOP es la quimioterapia más común, y dado a menudo como paciente externo (sin hospitalizacion). Una quimioterapia más fuerte y con mayores efectos secundarios (sobre todo hematologicos) es HyperCVAD, dada a menudo hospitalizado, con Rituximab y generalmente a pacientes más aptos (algunos de quienes podrian estar sobre los 65 años). HyperCVAD está demostrando resultados prometedores, especialmente en combinacion con rituximab. Otra clase de quimioterapia es monoterapia con fludarabina, combinada a veces con ciclofosfamida y mitoxatrone, generalmente con Rituximab.

Cladribina y clofarabina son otras drogas bajo investigacion para LCM. PEP-C es un régimen relativamente nuevo que utiliza drogas antiguas, e incluye dosis relativamente pequeñas, tomadas en forma oral diariamente, de prednisona, etoposida, procarbazina, y ciclofosfamida. PEP-C se ha probado eficaz para pacientes recaídos. Según John Leonard M.D., investigador y proponente de PEP-C, el regimen puede tener características anti-angiogeneticas, y podria ser usado a largo plazo, algo que el y sus colegas están probando con un estudio en curso (ver en ingles, en [1]).

Otro proceso implica usar dosis muy altas de quimioterapia, combinadas a veces con irradiación total del cuerpo, para destruir toda evidencia de la enfermedad. La desventaja de este proceso es la destrucción del sistema inmune entero de los pacientes, requiriendo rescate con el llamado trasplante de médula ósea del sistema inmune de un donante. Una presentación de diciembre 2007 de Christian Geisler, presidente del Grupo Nórdico del Linfoma [2] (Copenhaguen, Dinamarca), mostró que según los resultados del estudio, el linfoma de la célula de la manto es potencialmente curable con quimio-inmunoterapia muy intensiva seguida por un trasplante, cuando es tratado en forma inmediata despues la primera presentación de la enfermedad [3], =.

Inmunoterapia

Inmunoterapia es ahora dominada por rituximab, el anticuerpo monoclonal ofrecido bajo el nombre comercial Rituxan (o como Mabthera en Europa y Australia). Puede tener buena actividad contra LCM en forma individual pero especialmente conjuntamente con quimioterapia para prolongar la duración de respuesta. Rituximab reconoce el antigeno CD20 en las células de cáncer y las marca para su destrucción. Relativamente nuevas variaciones en los anticuerpos monoclonales combinados con moléculas radiactivas son conocidas como Radioimmunoterapia. Éstos compuestos incluyen Zevalin y Bexxar. Rituximab también se ha utilizado en algunos pacientes conjuntamente con thalidomida con un cierto efecto positivo.

Terapia dirigida

Nuevos agentes "dirigidos" incluyen el inhibidor de la proteasoma bortezomib (Velcade), que ya tiene aprobacion de la Food and Drug Administration de EEUU para el tratamiento de LCM, y el inhibidor de mTor temsirolimus.

Véase también

• Inmunoterapia.
• Anticuerpos monoclonales.

Referencias

• Consorcio de Linfoma de la Célula de Manto
• Quimioterapia oral con combinación pep-C-(C3) para el linfoma de la célula de manto (LCM): Prednisona, etoposida, procarbazina y ciclofosphamida diarios. ASCO, 2003
• Quimioterapia oral para el linfoma relapsado con el régimen de PEP-C (C3) (prednisona, etoposida, procarbazina, cyclofosfamida diarios): terapia metronomica continua con multidroga de dosis bajas. Reunión Anual De 2007 ASCO