Neuralgia del trigémino

La neuralgia del trigémino o Tic Douloureux (también conocida como prosopalgia) es un trastorno neuropático del nervio trigémino que provoca episodios de intenso dolor en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente y mandíbula.^[1] Muchos consideran que la neuralgia del trigémino está entre las afecciones más dolorosas y fue denominada en ocasiones la enfermedad del suicidio por el número significativo de personas que se quitaban la vida antes de que se descubrieran tratamientos eficaces. Se estima que sufren neuralgia del trigémino una de cada 15.000 personas, aunque las cifras podrían ser significativamente mayores debido a que son frecuentes los diagnósticos incorrectos. Se suele desarrollar tras la edad de 40 años, aunque ha habido casos de pacientes de solo tres años de edad.^[2]

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Patofisiología

El nervio trigémino es el quinto nervio craneal, un nervio craneal mixto responsable de datos sensoriales como el tacto (presión) , la termocepción (temperatura) y la nocicepción (dolor) arrancando hacia a la cara sobre la línea mandibular. También es responsable de la función motora de los músculos de la masticación. Existen algunas teorías que explican las posibles causas de este síndrome doloroso. La principal explicación es que probablemente un vaso sanguíneo esté comprimiendo el nervio trigémino en las proximidades de su conexión con el Puente de Varolio. La arteria cerebelar superior es la implicada más probable. Tal compresión puede dañar la vaina protectora de mielina y provocar un funcionamiento errático e hiperactivo del nervio. esto puede producir ataques de dolor a la mínima estimulación de cualquier área inervada por él así como entorpecer la capacidad del nervio para inhibir las señales dolorosas tras el final de la estimulación. Este tipo de daño también puede estar provocado por un aneurisma, por un tumor o por un cisto aracnoideo en ángulo pontino del cerebelo,^[3] o por un evento traumático como un accidente de coche o incluso un piercing lingual. [1] El dos por ciento de pacientes con neuralgia de trigémino, habitualmente los más jóvenes, presentan evidencias de esclerosis múltiple, que puede dañar tanto al nervio trigémino como otras partes del cerebro relacionadas. Cuando no hay causa estructural, se denomina al síndrome idiopático La neuralgia postherpética, que tiene lugar después de sufrir un herpes, puede provocar síntomas similares si está afectado el nervio trigémino.

Síntomas

Los episodios de dolor pueden darse de forma paroxística, o repentina. Cierto número de pacientes desarrollan neuralgia del trigémino tras un canal en las raíces dentales y pueden ir repetidamente al dentista a medida que el dolor radia a través de los dientes. Las extracciones no ayudan puesto que el dolor se origina en el nervio trigémino y no en un nervio individual de los dientes. Debido a este problema acaban sin tratamiento durante mucho tiempo antes de recibir un diagnóstico correcto. Para describir la sensación de dolor, los pacientes señalan un área de la cara que actúa como desencadenante, tan sensible que el mero contacto con corrientes de aire puede desencadenar un episodio de dolor. Esto afecta a su estilo de vida puesto que el episodio lo pueden poner en marcha actividades comunes de la vida diaria de los pacientes, como el cepillado dental. Los vientos suaves tanto cálidos como húmedos, climas ventosos o incluso el más ligero contacto como un vaso pueden provocar un ataque. Los ataques son referidos como calambrazos eléctricos punzantes o como si les hubieran dado un disparo que acaba siendo intratable. Los ataques individuales afectan un lado de la cara cada vez, durando algunos segundos o más y se repite de una a cientos de veces a lo largo del día. El dolor también tiende a darse en ciclos con remisiones completas que duran meses o incluso años. En el 3-5% de los casos el dolor es bilateral. Esto indica normalmente problemas con ambos nervios trigéminos puesto que uno inerva estrictamente el lado izquierdo de la cara y el otro lo hace con el derecho. El dolor también afecta de forma típica con más frecuencia o severidad con el tiempo. Una gran cantidad de los pacientes desarrolla el dolor en una rama, y al cabo de los años el dolor se desplaza por las otras ramas del nervio.

Se pueden dar signos de esto en varones que podrían dejar deliberadamente un área de su cara sin afeitarse para evitar que se desencadene un episodio. Aunque la neuralgia del trigémino no es fatal, las recurrencias sucesivas pueden ser incapacitantes y el miedo de provocarse un ataque puede hacer que los que lo sufren se muestren reacios a comprometerse con actividades normales.

Hay una variante de neuralgia del trigémino llamada "neuralgia atípica del trigémino". En algunos casos de neuralgia atípica, el afectado experimenta un dolor severo e incesante parecido a la migraña además de los dolores punzantes A esta variante se le llama a veces "neuralgia del trigémino tipo 2" [2],basándose en una clasificación reciente del dolor facial.^[4] En otros casos, el dolor es punzante e intenso, pero se puede percibir como una quemadura o picor, mas que una sacudida. A veces, el dolor es una combinación de sensaciones semejantes a las sacudidas, dolores tipo migraña y dolores de quemadura o comezón. También se puede sentir como un pesado dolor taladrante e implacable.

Tratamiento

No hay cura para la neuralgia del trigémino, pero la mayor parte de la gente encuentra alivio en la medicación, de una de las cinco opciones quirúrgicas o a veces de las autodenominadas terapias "alternativas" o "complementarias". La neuralgia atípica del trigémino, que implica un dolor más constante y ardiente, es más difícil de tratar, tanto con medicación como con cirugía. La cirugía puede ocasionar distintos grados de aturdimiento del paciente y llegar ocasionalmente a una "anestesia dolorosa," que se manifiesta como un aturdimiento con intenso dolor. No obstante, mucha gente encuentra un alivio dramático con mínimos efectos adversos en los distintos tipos de cirugía que existen.^[5]

Medicaciones

• Anticonvulsivos como la carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato,^[6] fenitoína, or gabapentina son, generalmente, los medicamentos más eficaces. Los analgésicos normales no suelen hacer efecto. Los efectos anticonvulsivos se pueden potenciar con un adyuvante como el baclofeno o el clonazepam. El Baclofeno también puede ayudar a algunos pacientes a comer con más normalidad si los movimientos de la mandíbula tienden a agravar los síntomas.
• Si los anticonvulsivos no son útiles y las opciones quirúrgicas han fracasado o son desaconsejables, el dolor puede ser tratado a largo plazo con opioides como la metadona.

• También pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático dosis bajas de algunos antidepresivos como la nortriptilina.

• Se puede inyectar Botox en el nervio por un facultativo y se ha visto que es útil utilizando el patrón de la "migraña" adaptándolo a las necesidades especiales del paciente.

Muchos pacientes no pueden tolerar las medicaciones durante años y un tratamiento alternativo sería tomar un fármaco como la gabapentina y aplicarse tópicamente en una crema base mediante fórmulas magistrales. También resulta útil tomarse "vacaciones de medicación" cuando se dan remisiones y rotar las medicaciones si una se vuelve ineficaz.

Cirugía

Se puede recomendar la cirugía, tanto para aliviar la presión sobre el nervio como para dañarlo selectivamente de modo que se interrumpan las señales que parten hacia el cerebro. En manos entrenadas, se ha publicado que las tasas de éxito quirúrgico superan el 90%.

De las cinco opciones quirúrgicas, la descompresión microvascular es la única dirigida a eliminar la presunta causa del dolor. En este procedimiento, el cirujano entra en el cráneo a través de un agujero de pequeño tamaño tras la oreja. Se explora el nervio en busca del vaso sanguíneo dañado y cuando se encuentra uno, el vaso y el nervio son separados o "descomprimidos" con una pequeña pieza interpuesta. cuando se tiene éxito, los procedimientos de DMV pueden proporcionar un alivio del dolor permanente con poco o nada de aturdimiento facial.

Otros tres procedimientos utilizan agujas o catéteres que entran a través del rostro en la apertura donde el nervio se divide en sus tres divisiones. Se han publicado excelentes tasas de éxito utilizando un procedimiento quirúrgico percutáneo eficiente en coste, conocido como "compresión por balón".^[7] Esta técnica ha sido útil en el tratamiento de de ancianos para los cuales se ha descartado la cirugía por la coexistencia de otras afecciones de salud. La compresión por balón también es la mejor elección para pacientes que tienen dolor en el nervio oftálmico o han experimentado dolor recurrente tras la descompresión microvascular. Se han publicado tasas similares de éxito con inyecciones de glicerol y con rizotomías de radiofrecuencia. Las inyecciones de glicerol implican la inyección de una substancia semejante al alcon dentro de la cavidad que baña el nervio cerca de su junta. Este líquido es corrosivo para las fibras nerviosas y pueden dañar ligeramente al nervio aunque lo suficiente para interrumpir las señales dolorosas errantes. En una rizotomía de radiofrecuencia, el cirujano utiliza un electrodo para calentar las divisiones seleccionadas del nervio. Bien efectuado, este procedimiento puede marcar las regiones exactas desencadenantes del dolor errante y desactivarlas con un mínimo aturdimiento.

El nervio también puede ser dañado para impedir la transmisión de la señal dolorosa utilizando un "bisturí de rayos gamma" o dispositivos radioquirúrgicos similares como el haz de irradiación de Novalis (Novalis shaped beam). No se precisa realizar incisiones en esta intervención. Se emplea la radiación para bombardear la raíz del nervio, esta vez buscando el daño selectivo en el mismo punto donde se encuentran habitualmente las compresiones de los vasos sanguíneos. Esta opción se utiliza especialmente para aquellas personas que no soportan un tiempo largo de anestesia general, o para los que toman anticoagulantes (p.ej. la warfarina ).

Otros

Los cuidados de salud complementarios y alternativos tales como la quiropraxia o la acupuntura se usan en ocasiones tanto en combinación con fármacos como solas para ayudar a controlar el dolor. Otros tratamientos incluyen las cremas de capsaicina, los suplementos de vitamina B-12 .,^[8] la modificación de la dieta o cubrirse la cara para evitar el viento y otros desencadenantes sensoriales suaves.

En un caso de neuralgia del trigémino asociado con el piercing lingual, la afección se eliminó cuando se retiró la pieza de joyería. ^[9]

Referencias

1. ↑ Bayer DB, Stenger TG (1979). "Trigeminal neuralgia: an overview". Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 48 (5): 393-9.
2. ↑ Bloom, R. Emily Garland: A young girl's painful problem took more than a year to diagnose (PDF).
3. ↑ Babu R, Murali R. "Arachnoid cyst of the cerebellopontine angle manifesting as contralateral trigeminal neuralgia: case report", Neurosurgery 1991 Jun;28(6):886-7. (PMID 2067614)
4. ↑ Burchiel KJ. "A new classification for facial pain", Neurosurgery 2003 Nov;53(5):1164-6; discussion 1166-7. (PMID 14580284)
5. ↑ Weigel, G, Casey, K. (2004). "Striking Back: The Trigeminal Neuralgia and Face Pain Handbook". Trigeminal Neuralgia Association ISBN: 0-9672393-2-X.
6. ↑ Domingues, RB, Kuster GW, Aquino CC. (2007 Sep). "Treatment of trigeminal neuralgia with low doses of topiramate.".
7. ↑ Natarajan, M (2000). "Percutaneous trigeminal ganglion balloon compression: experience in 40 patients". Neurology (Neurological Society of India) 48 (4): 330-2.
8. ↑ Zhou, CS (2007). "Clinical observation on acupoint injection of VitB12 for treatment of trigeminal neuralgia". Zhongguo Zhen Jiu 27 (9): 668-670.
9. ↑ Gazzeri, R, Mercuri, S. & Galarza M. (2006). "Atypical trigeminal neuralgia associated with tongue piercing". JAMA 296 (15): 1840-1.

Enlaces externos

• Trigeminal Neuralgia Association
• A Personal Perspective on Trigeminal Neuralgia (TN) and the Micro Vascular Decompression (MVD) procedure
• About surgery for trigeminal neuralgia
• Your Complete Guide to Trigeminal Neuralgia
• Guía de la neuralgia del trigémino en medline plus (en castellano)
• Neuralgia del Trigémino y su Tratamiento
• Guía de la neuralgia del trigémino en Fisterra