Planificación en salud

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Nociones generales

La planificación se entiende como el proceso de plantearse un objetivo y proveerse de los medios para alcanzarlo. En este sentido, pocas actividades humanas son ajenas a la planificación, y así, ésta se convierte en un espacio para el desarrollo de la racionalidad y la libertad de los seres humanos. Para preservar la salud de las comunidades se hace indispensable crear herramientas de mejoramiento mediante programas, proyectos, planes y actividades de salud encaminadas a mejorar las condiciones de vida de los individuos. Sin embargo, cuando se pasa del asunto particular al terreno colectivo o social surgen dificultades para la definición de los objetivos, los medios y la provisión de éstos, o sea, para clarificar lo que es la planificación de lo social. Para la salud pública, ya que ésta trata con las condiciones de salud de los colectivos, este limitante no es distinto. La planificación en salud es el acto de planificar para mejorar la salud colectiva. Planificar es la acción consistente en utilizar un conjunto de procedimientos mediante los cuales se introduce una mayor racionalidad y organización en un conjunto de actividades y acciones articuladas entre sí, que previstas anticipadamente tiene el propósito de influir en el curso de determinados acontecimientos, con el fin de alcanzar una situación elegida como deseable, mediante el uso eficiente de medios y recursos escasos y limitados.

Inicialmente, se destaca la no univocidad en el concepto o el alcance de la planificación, menos aún, en el terreno de la salud. Ésta puede ser considerada, como veremos adelante, como la elaboración de planes de salud, programas y proyectos, o vista ampliamente, como un proceso continuo y permanente que no se agota en un plan o proyecto.

Se planifica con el ánimo de reducir la incertidumbre sobre la base de un mejor conocimiento de la realidad y la previsión de lo que puede acontecer de mantenerse algunas situaciones. La planificación tiene mucho con la realidad, implica una permanente adopción de decisiones.

Características básicas de la planificación

Sentido de Proceso: la planificación es una actividad continua, un reajuste permanente entre medios, actividades, fines y procedimientos. Vínculo con el medio: Tiene en cuenta los diferentes factores sociales y factores contingentes que conforman el escenario donde se desarrolla. En muchos casos, este vínculo con el medio se efectúa a través de un diagnóstico preliminar. Actividad preparatoria: la planificación se desarrolla en un escenario previo a la acción. Hay una separación entre el espacio de planificación y el de ejecución. Conjunto de decisiones: Planificar implica la selección de algunas soluciones entre una gama de opciones. Sin embargo, más que una decisión única, la planificación es un conjunto de decisiones interrelacionadas y en progresión. Para la acción: A pesar de que la planificación no es ejecución, siempre va dirigida hacia la realización de acciones. Sentido de futuro: la planificación siempre es un esfuerzo prospectivo, se busca el logro de objetivos futuristas. Tiende al logro de objetivos: el alcance de objetivos propuestos, concretos y definidos es una de las principales metas de la planificación. Teoría causa-efecto: Relación de causalidad entre lo decidido y los resultados esperados. Eficiencia: Para el logro de los objetivos, se busca el uso de los medios más eficientes.

El planificador debe estar vinculado con el medio, se debe ubicar en el terreno de la realidad social, una realidad construida por hombres que no siguen parámetros lineales ni leyes generales, que no están condicionados irrenunciablemente, que están determinados por innumerables factores (biológicos, sociales, económicos, emocionales, culturales, etc.). En conclusión, la realidad social es compleja, indeterminada y plagada de incertidumbre.

La racionalidad en la planificación aparece como el intento de disminuir tal incertidumbre y controlar los eventos, subordinarlos. Sin embargo, se debe ser consciente de la imposibilidad de un control completo del entorno, así que se debe conciliar la búsqueda de mitigación de incertidumbre, con un conocimiento profundo de la realidad social y la capacidad de flexibilidad ante el cambio. En conclusión, la racionalidad consiste en introducir coherencia a las acciones planteadas como solución frente a un problema, coherencia vista en dos planos: con los objetivos propuestos, y con el medio social vigente.

Por qué planificar?

Los argumentos que favorecen la planificación (entendida como el proceso que cumple los elementos antes mencionados) sobre cualquier reflexión apresurada o acción precipitada ante la realidad son.

Se necesita una mediación entre el futuro y el presente. La planificación brinda la oportunidad de pensar más allá del presente y, así, no actuar tarde frente a los problemas que vendrán. Se necesita prever cuando la predicción es imposible. A pesar de que saber el futuro con certeza es imposible, se deben contemplar una gama de opciones para mitigar, o aprovechar, los efectos futuros. La necesidad de estar preparado para reaccionar veloz y efectivamente ante las sorpresas del futuro. Se necesita una mediación entre el pasado y el futuro. Se debe aprovechar el conocimiento brindado por la experiencia y los errores a la hora de afrontar los retos del futuro. Se necesita una mediación entre el conocimiento y la acción. Es perentorio el proceso de reflexión previo a la acción. Este proceso de reflexión incluye un análisis profundo de la realidad y del contexto actual y pasado. Se necesita coherencia global ante las acciones parciales de los actores sociales. Ya que cada actor social realiza sus acciones de acuerdo a su visión y principios, es necesario una instancia que conduzca y de coherencia a estas acciones para alcanzar el bienestar colectivo.

Niveles de la planificación

Ander Egg, presenta la planificación como un sistema donde se articulan varios subsistemas. Estos subsistemas se clasifican ordinalmente de acuerdo a la concreción y al alcance de cada uno (siendo inversamente proporcionales ambos conceptos).

En primera instancia se encuentran los planes como la instancia más global, son el curso deseable que se desea seguir. Está constituido por los lineamientos políticos y las prioridades generales del planificador. Seguidamente se encuentran los programas, como el conjunto organizado de proyectos, servicios o procesos, que responden a las metas, objetivos y estrategias del plan. En tercera instancia están los proyectos, que son el conjunto de actividades concretas que cumplen la intención de prestar bienes y servicios específicos o resolver problemas puntuales. Finalmente se encuentran las actividades, definidas como la secuencia de acciones para el logro del objetivo específico de un proyecto, y las tareas o acciones, como la unidad mínima, la operación concreta y específica de una orden puntual.

La planificación y la ejecución

En la realidad, y a pesar de los esfuerzos que se hagan, existe una diferencia entre lo previsto y lo que efectivamente se ejecuta, algunas causas de esta diferencia son:

En el contexto, hay múltiples actores que planifican y ejecutan planes simultáneamente, afectando el medio y los otros procesos alternos. En muchos casos, la racionalidad suele estar sustituida por intereses individuales o de grupos de presión. Un plan por sí solo no asegura su ejecución, se requiere de instrumentos y voluntades para su ejecución y en ocasiones, se carece de la voluntad política para esto. Reiterando el punto anterior, la planificación se puede considerar como la instrumentalización de un proyecto político, y por tanto, está subordinada al interés político.

Para vencer la brecha entre planificación y análisis, Ander Egg propone una serie de cualidades que deben nutrir el arsenal del planificador si desea ver cristalizado sus planes:

• Habilidad para percibir y tratar las características de las personas que tienen que ver.
• Flexibilidad (capacidad de ajuste).
• Direccionalidad en las acciones (no perder el norte).
• Adaptabilidad al cambio.
• Fluencia (aprovechamiento de los recursos nuevos del medio).
• Sinergia (capacidad de articulación).
• Capacidad de análisis y de síntesis.
• Capacidad creativa.

Momento de la planificación en salud

A pesar de las enormes y profundas diferencias en los diferentes enfoques sobre la planificación, se rescatan tres momentos básicos, o fases, en que esta se desarrolla (la profundidad de cada momento, la secuencialidad y la relación entre cada uno de ellos varía de enfoque en enfoque). Estos momentos son: Análisis y diagnóstico de la realidad (conocimiento de la realidad), Toma de decisiones (selección de alternativas) y definición de la situación objetivo que se quiere alcanzar y por último acción para lograr los objetivos (estrategias y actividades).

Estilos de planificación

La planificación tiene un carácter netamente instrumental, las diferentes miradas, enfoques o estilos, que a través de la historia política y económica del siglo XX, y los matices que han tomado en las diversas regiones del mundo, dependen principalmente de los parámetros ideológicos que rigen el curso de los pueblos. Cada pueblo, a su manera, responde las tres preguntas básicas que marcan los estilos de planificación: Para qué, Quién y Cómo.

El para qué está definido por cuatro preguntas básicas: modos de asignación de recursos, tipo de política social, tratamiento del capital extranjero y las formas de participación social. El quién, se refiere a los mecanismos de inserción, y al grado de ésta, de los agentes sociales, ya sean estatales o no, nacionales o extranacionales. El cómo, está definido por los elementos formales que constituyen el sistema de planificación y las relaciones de éste con el sistema económico, político y social.

Perspectivas para la planificación

En el siglo pasado, se contó con 2 grandes perspectivas frente a la planificación. Inicialmente, este concepto se forjó tras el antiguo cortina de hierro, en los estados comunistas, para posteriormente, y con la instauración de los estados benefactores keynesianos (luego de la gran crisis económica de 1929) trasladarse, aunque de manera distinta, a los países capitalistas.

Para la visión de la Rusia comunista, la planificación es un proyecto general que busca el desarrollo global del estado y está a cargo del mismo. La planificación en este sentido presenta dos características fundamentales que la diferencian de la capitalista: una teórica, ya que para Lenin, la planificación tiene como único fin el desarrollo del Comunismo, y una práctica, todas las fuerzas sociales van dirigidas a lograr el desarrollo general, no se fragmenta ni sectoriza.

En los países socialistas había una planificación imperativa (el plan se hace por autoridad), mientras que en los capitalistas predomina la planificación indicativa (el estado orienta, no manda). Al acabar la guerra fría se pierde la barrera ideológica mundial y entonces es el mercado de capitales de la globalización lo que que domina el panorama de la planificación. Sin embargo, actualmente la planificación debe conceptualizarse sin un rasgo hegemónico, esta en esencia debe ser objetiva.

La visión norteamericana de la planificación, toma ésta desde la óptica administrativa, como parte del ciclo planificación – organización de recursos – dirección – control – planificación. Para este enfoque, la planificación tiene las siguientes fases interconectadas: decisión política, normatización, diagnóstico de situación en salud, formulación de alternativas y planes y la aprobación de los mismos. La planificación capitalista se dirige a sectores, con la intencionalidad de programación y control de las situaciones adversas que se presenten en éste.

La planificación en la actualidad es decisiva para la supervivencia de la especie humana. El desarrollo entendido como crecimiento del producto bruto está resultando fatal para la supervivencia de la especie.

Historia en América Latina (evolución)

En América Latina la planificación en salud ha evolucionado en un proceso gradual desde una visión normativa en la década de los años 1960 al pensamiento estratégico aplicado a la planificación, característico de los años '80. Momentos clave en este proceso:

Planificación normativa: Basada en el contexto de la propuesta desarrollista (Alianza para el Progreso) que surge luego de la reunión ministerial de 1961 en Punta del Este, Uruguay, aparece la planificación como respuesta y necesidad para las demandas de desarrollo económico y social que permitirían a los países subdesarrollados alcanzar el nivel de las naciones del primer mundo. Las características principales de esta concepción de la planificación son: La ciencia como idea rectora (tecnicismo en la planificación): basada en los preceptos de la economía (escasez de recursos y eficiencia) y la ciencia positiva (aislamiento del planificador con el objeto a planificar, la realidad es objetiva, los problemas sociales siguen leyes y teorías con causalidades conocidas, el objetivo de la planificación es el control de la realidad, ante una realidad objetiva sólo hay una solución posible –la más eficiente-). De lo anterior, se concluye que se considera el sistema social y de salud como un sistema cerrado, independiente del contexto y sujeto a las leyes de la causalidad científica. El planificador, entonces, es una persona con gran habilidad técnica, científica y económica. No hay vinculación entre el planificador y el tomador de decisiones (administrador político). Este hecho, finalmente, es la causa del fracaso de esta propuesta.

Plan decenal: La crisis de la idea desarrollista, la expansión de los movimientos sociales en América Latina y el fracaso de la planificación normativa llevan a un replanteamiento de la planificación. Así, luego de la III reunión de ministros (Santiago de Chile 1972), se fórmula el Plan Decenal, donde se reconoce el papel del estado en la salud de las personas (se reconoce el derecho universal a la salud y a la cobertura en servicios de salud, aún en áreas rurales o marginales). Los aportes de este plan al desarrollo conceptual y práctico de la planificación son: Se entiende el sistema de salud como parte de un todo social (no cerrado), requiriéndose la integración de todas las instituciones relacionadas. Las directrices de planificación en salud, por tanto, deben incluir lo político. Adicionalmente aparece la propuesta de planificación participativa.

Formulación de políticas de salud: El fracaso de la planificación normativa se profundizó con la caída de gobiernos socialistas (p.ej. Salvador Allende en Chile) y el ascenso de múltiples regímenes burocráticos-administrativos, y el deterioro en las economías latinoamericanas por el aumento de la deuda externa y los precios del petróleo. Como respuesta, en 1975, el Centro Panamericano de planificación en Salud (CPPS/OPS) elabora el documento “formulación de políticas de salud”, donde se aprecia la intención de cambio paradigmático:

Se comienzan a descubrir las múltiples interrelaciones entre el sector salud y el resto del medio social. El medio social y el sector salud son complejos, y con la incorporación de nuevas ciencias y ópticas se descubre que existen varias formas de ver los problemas y múltiples soluciones. No hay determinación unicausal en los fenómenos sociales. El estado es complejo y es modificado continuamente por los grupos de poder y los intereses individuales. Por tanto, la planificación existe en un medio complejo y con tensiones permanentes, no es un proceso lineal ni prescriptivo.

El enfoque estratégico de la década de los años '80: Como resultado del proceso anterior se descubre un modo diferente de encarar la planificación. El reconocimiento de la complejidad e indeterminación de los problemas sociales lleva a la incertidumbre como la principal característica del nuevo paradigma, ¨es imposible predecir el futuro¨, no hay certeza de no equivocarse ni en la definición de los problemas ni en la selección de las respuestas adecuadas a éstos. Así, la planificación se configura como un mecanismo para disminuir los niveles de incertidumbre de las sociedades. La planificación moderna es un acto político, racional encaminado hacia el futuro.

Enfoques estratégicos en América Latina

Este cambio paradigmático y el enfoque estratégico está representado por tres autores:

Planificación de situaciones: Propuesta por Carlos Matus en la (CEPAL en el año de 1968). Para este enfoque la planificación es un instrumento al servicio del hombre para someter los acontecimientos y su curso, y al servicio de los gobiernos para mejorar la capacidad de gobernabilidad. La realidad se desenvuelve en tres planos: a. donde se producen los hechos. b. donde se localizan los actores que los viven. c. donde están las explicaciones que los actores dan a los fenómenos.

La planificación se dan en tres módulos o momentos: a. explicativo: donde se buscan las causas de los fenómenos. b. acción: donde se crean las misiones y compromisos. c. operaciones y planes: donde se materializan las dos anteriores.

Pensamiento estratégico: propuesto por Mario Testa en(CENDES/OPS año1962). El centro de la problemática estratégica es el poder como capacidad liberadora del pueblo. La planificación se desarrolla en dos aspectos: político (distribución del poder) y estratégico (formas de poner en práctica el poder). Para el logro de la planificación debe existir coherencia plena entre los propósitos políticos del estado, los métodos aplicados y el accionar de las organizaciones o instituciones (este requisito se denomina, Principio de Coherencia). En conclusión, la planificación estratégica no es sólo definir un objetivo para alcanzar sino un proceso social complejo que gira en torno de objetivos políticos definidos.

Enfoque estratégico: Propuesto por un grupo de catedráticos de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín-Colombia. Este enfoque determinó el accionar de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) por más de 20 años. En este enfoque la planificación debe vincularse a desarrollo económico y social, flexibilizando enfoques y métodos para adaptarse a las circunstancias concretas e incorporando activamente a la población. El centro argumentativo es la meta SPT/20004 y su principal estrategia es la atención primaria. El objeto de planificación son los “espacios población”: espacios complejos históricos, económicos, sociales, culturales-demográficos, inmersos en un contexto social mayor.

Las principales características de este enfoque son: coherencia con el estilo nacional de desarrollo, el sistema social entendido como lucha de poderes, el plan y las opciones como resultado de la negociación de poderes, la necesidad de transformaciones administrativas para el desarrollo del plan, la participación de todos los actores sociales en la planificación y ejecución de los planes y el papel protagónico de la evaluación.

Bibliografía

• 1.Egg, Ander. Introducción a la planificación. 1995, p22-77.
• 2.Matus R, Carlos. Política, planificación y gobierno. Segundo borrador. Washington, OPS ILPES, 1987.
• 3.Testa, Mario. Planificación estratégica en el sector salud. 1981.