Prevención del cáncer de próstata

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Prevención primaria

La información actual sobre los factores de riesgo del cáncer de próstata, sugiere que algunos casos pueden ser prevenidos. Un posible factor de riesgo que puede ser cambiado es la dieta. Se puede disminuir el riesgo de padecer cáncer de próstata, comiendo una dieta baja en grasas y rica en verduras, frutas y cereales.

La Sociedad del Cáncer de EE. UU. recomienda comer una variedad de comida saludable, con énfasis en la de origen vegetal, y limitando el consumo de carne roja, especialmente la que contiene grasa o está procesada. Es recomendable comer cinco o más raciones de fruta y verduras cada día. El pan, cereales, productos con fibra, arroz, pasta y legumbres también son recomendados. Estas recomendaciones de nutrición también sirven para disminuir el riesgo de otros tipos de cáncer y se recogen en el código europeo contra el cáncer.^[1]

Los tomates (crudos, cocinados o elaborados como en salsas y ketchup), los cítricos y sandía son ricos en licopenos. Estas sustancias parecidas a las vitaminas son antioxidantes que pueden ayudar a prevenir las mutaciones del ADN y, por lo tanto, disminuir el riesgo de cáncer de próstata.

Parece que las vitaminas y los suplementos minerales pueden disminuir el riesgo de cáncer de próstata. Algunos estudios sugieren que 50 miligramos (o 400 Unidades Internacionales) de vitamina E al día, puede disminuir el riesgo. Sin embargo, otros estudios indican que la vitamina E no es beneficiosa. Dosis razonables de esta vitamina no producen efectos secundarios importantes y no es cara. El mineral selenio también puede disminuir el riesgo. Por otra parte los suplementos de vitamina A según las últimas investigaciones puede aumentar el riesgo. De todas formas, hay que consumir los suplementos vitamínicos con precaución. Es más recomendable una dieta ricamente variada con predominio de alimentos de origen vegetal que animal, que contienen todos estos micronutrientes y que actúan positiva y sinérgicamente.

El ensayo clínico denominado SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial: ensayo clínico para la prevención del cáncer con vitamina E y selenio)^[2] es un gran ensayo clínico diseñado para determinar si estos dos suplementos (vitamina E y selenio) pueden proteger contra el cáncer de próstata. Este estudio se abrió en el 2001 y ha reclutado 32,000 hombres. Desafortunadamente, los resultados de este estudio no estarán disponibles hasta el 2013. Este estudio está patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos.^[3]

El Prostate Cancer Prevention Trial^[4] es un ensayo clínico que ha reclutado a más de 18.000 hombres mayores de 50 años, para determinar el efecto protector de una sustancia llamada finasterida, que puede proteger la próstata de las hormonas masculinas, pudiendo reducir el riesgo de cáncer de próstata. Los andrógenos son hormonas masculinas conocidas por promover el crecimiento tanto normal como canceroso de las células prostáticas y puede desempeñar un papel importante en el desarrollo del cáncer de próstata. Este estudio,^[5] (PCPT)^[6] se inició hace 9 años para probar la capacidad de la finasterida para prevenir la aparición del cáncer de próstata. Los sujetos fueron randomizados a recibir placebo o finasterida durante este tiempo. Al finalizar el estudio o en cualquier momento siempre que existiese sospecha de cáncer se realizó una biopsia prostática. Aunque el número de casos de cáncer fue menor en los sujetos que tomaron el fármaco, no se puede hablar de éxito. Los tumores, aunque menos frecuentes, fueron más malignos en los pacientes que recibieron finasteride. El objetivo real de la prevención del cáncer no es reducir el número de casos sino mejorar la supervivencia. Sin embargo, el medicamento parece conseguir un 25% menos de tumores pero más agresivos. El segundo problema es que el fármaco al bloquear las hormonas sexuales masculinas produce problemas de impotencia, disminución del deseo sexual y reducción de la eyaculación. Por lo tanto la finasterida consigue que haya menos tumores, pero no evita sino que favorece, la aparición de los que realmente importan: los agresivos que acaban con la vida de los pacientes y por otro lado, los efectos secundarios sobre la sexualidad de estos varones, durante un período largo de años hacen que tampoco el fármaco sea recomendable, por lo que nos se recomienda tomar finasterida para prevenir el cáncer de próstata.

Parece que los antinflamatorios no esteroideos, como la aspirina y el ibuprofeno, tomados diariamente se asocian con una menor incidencia de cáncer de próstata en varones de 60 años o más en algunos estudios como el publicado en Oncol Rep., enero-febrero de 2000;7 (1): 169-170.^[7]

Como la causa exacta del cáncer de próstata es desconocida, no se sabe si es posible prevenir muchos casos de esta enfermedad. Muchos factores de riesgo como la edad, la raza o la historia familiar están fuera de este control.

Prevención secundaria

Detección precoz

El cáncer de próstata a menudo puede ser detectado precozmente con la prueba del PSA (prostate-specific antigen: antígeno específico de la próstata) en sangre. También puede detectarse el cáncer de próstata precozmente cuando se realiza un tacto rectal. Debido a que la glándula prostática se localiza justamente delante del recto, con el tacto rectal se puede apreciar si hay nódulos o áreas de consistencia dura (leñosa) en la próstata que indican a menudo que existe un cáncer. Si estas pruebas se realizan anualmente de rutina y alguno de los resultados fuera anormal, se tiene la probabilidad de diagnosticar un cáncer en estadio precoz.

Desde el uso relativamente frecuente de las pruebas de detección precoz (alrededor de 1990), la tasa de mortalidad por cáncer de próstata ha descendido ligeramente. Pero no ha sido demostrado que este resultado haya sido producido por el cribado del cáncer de próstata (screening). Los estudios son insuficientes para demostrar que la detección precoz del cáncer de próstata mediante determinadas pruebas en grandes grupos de hombres puedan disminuir la tasa de mortalidad por cáncer de próstata. Mientras esta información esté vigente, el hacer o no una prueba de detección precoz del cáncer de próstata depende de la decisión a la que lleguen entre sí los pacientes con sus médicos. Algo que hay que considerar es la edad y la salud previa del paciente. Si el paciente es joven y desarrolla un cáncer de próstata, probablemente su esperanza de vida se reducirá si no se detecta precozmente. Si el paciente es mayor y con un estado de salud deteriorado, el cáncer de próstata no es un problema mayor, pues suele ser de lento crecimiento y posiblemente el paciente fallezca de otra causa que no sea el cáncer de próstata.

La Sociedad Estadounidense del Cáncer^[8] cree que los profesionales de la salud deberían ofrecer la prueba en sangre del PSA (antígeno específico de la próstata) y tacto rectal anualmente desde los 50 años, a los varones que tengan una esperanza de vida mayor de 10 años. Los hombres con alto riesgo como los afroamericanos y los hombres que tengan familiares de primer grado (padre, hermanos, tíos), diagnosticados de cáncer de próstata a edad temprana, deberían hacerse la prueba a partir de los 45 años.

Los profesionales de la salud deberían facilitar a sus pacientes varones un diálogo abierto sobre los beneficios y riesgos de realizarse las pruebas anualmente. Los pacientes deberían participar activamente en esta decisión para aprender sobre el cáncer de próstata y de los pros y contras de la detección precoz y del tratamiento del cáncer de próstata.

El estudio de detección de cáncer de próstata, de pulmón, colorrectal y de ovario The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO,^[9] financiado por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, está diseñado para demostrar si ciertos exámenes de detección selectiva pueden reducir el número de muertes por estos cánceres. Este estudio está evaluando la utilidad de la detección precoz con tacto rectal y nivel de PSA en sangre en hombres de 55 a 74 años. Los resultados estarán disponibles a partir de 2010 cuando finalice el estudio.

Contra el estudio

Muchas organizaciones médicas y científicas no recomiendan realizar pruebas de detección precoz de rutina para el cáncer de próstata porque:

• El cáncer de próstata presenta una alta incidencia patológica pero baja incidencia clínica.
• Este tipo de cáncer es de crecimiento lento.
• Con la detección precoz existirán problemas de sobredetección y sobretratamiento.
• No existe relación coste-beneficio justificable.
• No es ético crear cancerofobia en la población.
• No se puede obligar a estudiar a hombres mayores de 50 años con derecho a decidir por sí mismos.
• Existen ventajas en el tratamiento expectante o con la simple observación y del tratamiento diferido en algunos pacientes con cáncer de próstata.
• Todavía no se ha demostrado que el cribado mejore la supervivencia.
• No hay pruebas fehacientes de que el tratamiento en estadios precoces sea eficaz.

Algunas de esas organizaciones médicas y científicas que no recomiendan realizar pruebas de detección precoz son:

• US Preventive Services Task Force (grupo de servicios preventivos de EE. UU.^[10]
• American College of Physicians (Colegio de Médicos de Estados Unidos)^[11]
• National Cancer Institute (Instituto del Cáncer de EE. UU.)^[12]
• Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades)^[13]
• American Academy of Family Physicians (Academia Estadounidense de Médicos de Familia)^[14]
• American College of Preventive Medicine (Colegio de Medicina Preventiva de EE. UU.)^[15] y
• Sociedad Española de Medicina y Familia^[16]

A favor del estudio

Otros organismos importantes creen que las pruebas de diagnóstico precoz del cáncer de próstata pueden salvar vidas, porque:

• El cáncer de próstata es un problema de salud pública importante.
• Es el tumor más frecuente.
• Es la segunda causa de muerte.
• La mortalidad ha permanecido inalterada en las últimas décadas.
• El 50% de los tumores están extendidos fuera de la próstata cuando son diagnosticados.
• Los tumores extendidos no pueden ser curados por la poca eficacia de los tratamientos en enfermedad avanzada.
• La mayoría de los tumores diagnosticados por pruebas de cribado son organoconfinados.

Algunos de esos organismos importantes que creen que las pruebas de diagnóstico precoz del cáncer de próstata pueden salvar vidas son:

• American Cancer Society (Sociedad del Cáncer de EE. UU.)^[17]
• American Urological Association (Asociación de Urología de EE. UU.)^[18] y
• National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional Estadounidense de Comprensión del Cáncer)^[19]

creen que las pruebas de diagnóstico precoz del cáncer de próstata puede salvar vidas

Estas organizaciones recomiendan a los profesionales de la salud ofrecer a los varones mayores de 50 años la opción de realizarse las pruebas de detección precoz del cáncer de próstata. También recomiendan dialogar con el paciente, los beneficios potenciales, los efectos secundarios y las preguntas que surjan del diagnóstico precoz del cáncer de próstata y su tratamiento para que los pacientes pueden estar informados de la decisión de hacerse las pruebas.

PSA (antígeno específico de la próstata) detectado en sangre

El PSA (antígeno específico de la próstata) es una sustancia proteica sintetizada por la próstata normal y cuya función es la disolución del coágulo seminal. Su producción depende de la presencia de andrógenos y del tamaño de la glándula prostática. Prácticamente es una proteína de síntesis exclusiva en la próstata. Una pequeñísima parte de este PSA pasa a la circulación sanguínea y es precisamente este PSA que pasa a la sangre el que se mide para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del cáncer de próstata.

Los niveles en sangre de PSA en los varones sanos son muy bajos, del orden de millones de veces menos que el semen, y se elevan en la enfermedad prostática. Los valores de referencia para el PSA sérico varían según los distintos laboratorios, aunque normalmente éstos se sitúan en 4 ng/mL. El punto de corte de los niveles normales también aumenta según la edad del paciente. De esta forma, unos niveles de PSA séricos de 4 ng/mL pueden considerarse elevados en una persona de 50 años y ser normal en una de 80 años. Los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria del orden de un 15% en un mismo individuo. Así, un análisis de PSA de 3 ng/mL se puede repetir en otra ocasión y podría dar un resultado de 3,2 ó 2,8 ng/mL de forma natural. En un paciente hospitalizado los niveles pueden disminuir hasta un 50%. Aunque el PSA es más abundante en el semen, una pequeña proporción se encuentra también en la sangre. La mayoría de los hombres tienen niveles de PSA por debajo de 4 nanogramos por mililitro de sangre. El nivel de PSA sérico es la prueba más sensible para detectar precozmente el cáncer de próstata ya que se eleva en el 65% de los casos aproximadamente.

Tacto rectal

Es una exploración en la que el médico se pone unos guantes y con el dedo índice lubricado, lo introduce en el recto del paciente para percibir cualquier área dura irregular o anormal que puedan significar cáncer. La próstata está situada justo por delante del recto, y la mayoría de los cánceres están en la parte posterior de la glándula que puede ser palpada con un tacto rectal. Los nódulos típicos son indoloros y pétreos (duros como una piedra). Casi dos terceras partes de los pacientes cuya biopsia confirma la neoplasia presentan una induración palpable. La prueba no es agradable, pero no produce dolor y dura muy poco tiempo.

Aunque el tacto rectal es menos efectivo que la prueba del PSA en sangre para diagnosticar un cáncer de próstata, a veces se puede diagnosticar un cáncer de próstata en hombres que tienen niveles normales de PSA. Por esta razón, las guías de la American Cancer Society (Sociedad del Cáncer de EE. UU.)^[20] recomiendan el uso conjunto, tanto del tacto rectal como la prueba del PSA en sangre para una detección precoz del cáncer de próstata. El tacto rectal también se usa cuando se conoce que se tiene un cáncer de próstata, para determinar si el cáncer ha sobrepasado los límites de la glándula prostática y detectar recidivas después de un tratamiento.

Ecografía prostática transrectal

Se debe realizar cuando el tacto rectal es positivo o cuando el PSA esté elevado. Este procedimiento dura sólo algunos minutos y se realiza ambulatoriamente. La ecografía transrectal es el método más usado para guiar una biopsia de próstata. Los tumores de próstata y el tejido prostático normal a menudo reflejan ondas de sonido diferentes, aparecen como imágenes hipoecoicas alojadas en la periferia de la glándula, por eso se utiliza la ecografía transrectal para guiar la aguja de biopsia hacia el área exacta de la próstata dónde se localiza el tumor. Es una técnica sensible para diagnosticar el cáncer de próstata pero no tiene la suficiente especificidad para utilizarla como prueba de detección selectiva por lo que la ecografía transrectal no se recomienda de rutina como prueba de detección precoz del cáncer de próstata.

La ecografía realzada con Doppler color es cuatro veces más adecuada para detectar cáncer que la ecografía convencional en escala de grises. La ventaja de esta técnica es que puede detectar áreas de la próstata que tienen un aumento en el suministro de sangre, que se conoce como hipervascularización, que es probable que sea canceroso y por lo tanto es la mejor área para obtener muestras con una aguja de biopsia.

Una campaña de detección precoz de cáncer de próstata podría ser la siguiente: A todos los varones mayores de 50 años se les debería realizar un tacto rectal y una determinación del PSA anualmente. Podríamos encontrarnos con las siguientes situaciones:

• Tacto rectal negativo y PSA menor de 4 ng/ml: Se recomienda seguimiento anual.
• Tacto rectal positivo con cualquier valor de PSA y PSA mayor de 10 ng/ml con tacto rectal negativo: En estas dos situaciones se debe realizar una biopsia prostática guiada por ecografía transrectal.
• Tacto rectal negativo y PSA entre 4 y 10 ng/ml: Se podría hacer una de las 3 actuaciones:
  • Biopsia prostática guiada por ecografía transrectal.
  • Biopsia prostática si la ecografía transrectal es anormal.
  • Utilizar los métodos refinados del PSA para averiguar la necesidad de biopsia.

Referencias

1. ↑ Código europeo contra el cáncer
2. ↑ SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial)
3. ↑ Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos
4. ↑ Prostate Cancer Prevention Trial
5. ↑ estudio
6. ↑ (PCPT)
7. ↑ Oncol Rep. 2000 Jan-Feb;7(1):169-70
8. ↑ Cancer.org (Sociedad Estadounidense del Cáncer).
9. ↑ The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial PLCO
10. ↑ Ahcpr.gov/Clinic/Uspstfix.htm (US Preventive Services Task Force: grupo de servicios preventivos de EE. UU.)
11. ↑ American College of Physicians (Colegio de Médicos de Estados Unidos)
12. ↑ National Cancer Institute (Instituto del Cáncer de EE. UU.)
13. ↑ Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades)
14. ↑ American Academy of Family Physicians (Academia Estadounidense de Médicos de Familia)
15. ↑ American College of Preventive Medicine (Colegio de Medicina Preventiva de EE. UU.)
16. ↑ Sociedad Española de Medicina y Familia
17. ↑ American Cancer Society (Sociedad del Cáncer de EE. UU.)
18. ↑ American Urological Association (Asociación de Urología de EE. UU.)
19. ↑ National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional Estadounidense de Comprensión del Cáncer)
20. ↑ American Cancer Society (Sociedad del Cáncer de EE. UU.)

Es importante no practicar biopsias innecesareas por el riesgo que comporta de trasladar, durante el proceso, celulas malignas a tejidos sanos cuando estas estan solo localizadas en una prostata afectada