Reflujo gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico o RGE es una situación que puede considerarse fisiológica. Tanto niños como adultos regurgitan una cantidad de contenido del estómago hacia el esófago. Cuando el reflujo produce sintomatología importante (pirosis) o llega a desarrollar alguna lesión en el esófago (esofagitis), entonces se puede hablar de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

En ocasiones, el contenido que produce la esofagitis no es ácido gástrico (esofagitis péptica), sino bilis o contenido del duodeno (esofagitis biliar o alcalina).

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Fisiopatología

El Esfínter Esofágico Inferior (EEI) es la parte final del esófago en su unión con el estómago, y, aunque anatómicamente no posee características notables, funcionalmente es el encargado de mantener la presión esofágica a ese nivel, mayor que la presión intragástrica, impidiendo el paso de contenido gástrico en sentido inverso.

El RGE ocurre cuando el EEI no se cierra correctamente y el contenido de estómago se escapa o refluye, hacia el esófago.

El contenido gástrico es de pH ácido por lo cual produce la sensación de ardor epigástrico (en la boca del estómago) y si llega a la garganta o boca, tiene un sabor ácido y amargo, síntoma que se denomina pirosis. El ardor y la pirosis son síntomas comunes, pero no necesariamente significan la existencia de un RGE. Sólo cuando estos síntomas son reiterativos puede ser considerado el RGE. Cualquier persona, incluyendo bebés, niños, y mujeres embarazadas, pueden presentarlo.

Después de una comida, el EEI sigue estando generalmente cerrado. Cuando se relaja, permite que partículas de ácido y/o de alimento refluyan hacia el esófago. De pacientes con RGE, la distensión gástrica inducida experimentalmente aumenta el número de las relajaciones transitorias de LES, que son la causa principal de los episodios del reflujo. En la medida que el número de relajaciones transitorias del EEI aumenta, la frecuencia de los episodios de reflujo aumenta, de tal modo que le tiempo acumulativo de contacto del material ácido con la mucosa esofágica aumenta.

Otro factor que aumenta el tiempo de exposición al ácido del esófago en pacientes con RGE es la peristalsis esofágica ineficaz. Aunque ocurre la peristalsis, la onda generada es ineficaz debido a la amplitud disminuida de las ondas peristálticas secundarias.

Los pacientes con reflujo patológico experimentan a menudo muchos episodios de reflujo de corta duración y/o varios episodios prolongados donde el ácido puede permanecer en el esófago por hasta varias horas.

Aunque la duración de la exposición ácida del esófago se correlaciona con la frecuencia de síntomas, y con el grado y la severidad de lesión mucosal del esófago, el grado de daño de la mucosa esofágica puede aumentar marcadamente si el pH luminal es menor a 2, o si la pepsina o las sales de bilis conjugadas está presentes en el reflujo.

Las lesiones histopatológicas asociadas al RGE incluyen eritema, erosiones aisladas, erosiones confluentes, erosiones circunferenciales, úlceras profundas, el reemplazo del epitelio del esófago normal con el epitelio intestinal (Esófago de Barret)

Otras lesiones asociadas indirectamente son la aspiración pulmonar, la tos crónica, y la laringitis.

La hernia hiatal es una condición que predispone al reflujo. Ocurre cuando parte del estómago se desplaza a través del hiato diafragmático (agujero en el diafragma por el que el esófago pasa al abdomen) desde la cavidad abdominal hacia el tórax. La localiazación anormal del estómago hace que se ejerza presión externa sobre el contenido gástrico lo que promueve el reflujo. Además en ausencia de hernia hiatal, el EEI y el hiato diafragmático están alineados y de alguna forma el segundo refuerza al EEI; esta relación está perdida en la hernia hiatal.

Síntomas

El reflujo suele ser asintomático si no existe esofagitis. La pirosis es el síntoma más frecuente, pudiendo aparecer también regurgitación de ácido, dolor torácico o disfagia. La odinofagia (dolor con la deglución) es un síntoma raro en esta enfermedad y si es importante se debe sospechar la existencia de una erosión o una úlcera esofágica.

También pueden aparecer hemorragias, faringitis, laringitis y, debido a las aspiraciones de contenido gástrico, crisis de broncoespasmo similares a las crisis asmáticas, neumonías aspirativas o incluso fibrosis pulmonar.

El dolor de esófago puede ser producto además del exceso de alcohol durante un período de tiempo extendido. Principalmente cuando no se le da mayor descanso a los órganos.

Factores predisponentes

El reflujo puede ser desencadenado por una serie de factores como: el aumento de la presión abdominal (por embarazo, obesidad, uso de fajas), por ciertos medicamentos (antagonistas del calcio, anticolinérgicos), tumbarse después de la ingesta de alimentos, ciertos alimentos (café, te, chocolate), por el tabaco, ciertas enfermedades (esclerodermia).

La hernia hiatal predispone al reflujo como se explicó en la fisiopatología.

Diagnóstico

El diagnóstico de RGE es clínico y depende de los síntomas, sin embargo es posible la objetivización médica de la patología por medio de algunos estudios.

La esofagogastroduodenoscopia es el examen más utilizado para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Puede detectar lesiones en la mucosa esofágica como erosiones y úlceras que son producidas por el reflujo gastroesofágico. Al encontrarlas se puede diagnósticar una esofagitis por reflujo gastroesofágico. También puede diagnosticar la hernia hiatal que predispone al reflujo. Es posible y frecuente, que este estudio sea normal en un paciente con RGE. Cuando hay reflujo y no se encuentran erosiones se suele clasificar como enfermedad por relujo gastroesofágico no erosiva.

La medición de pH de 24 horas es un estudio en el que, como su nombre lo indica se monitoriza por medio de una sonda en el esófago el pH del esófago. El paciente anota cuando tiene síntomas y el estudio es leído posteriormente por el médico. Con frecuencia, los síntomas se asocian a los episodios de reflujo (medición más baja del pH) pero esto nos siempre ocurre.

Otro estudio utilizado es la manometría esofágica, en el cual se mide la presión del EEI y la movilidad del esófago asociada a la ingesta de líquidos.

Otro estudio más avanzado es la impedanciometría en la cual se mide la presencia de líquidos en el esófago. Es de particular utilidad cuando el reflujo es de sustancias no ácidas (que tienen un pH alto) pero que producen síntomas, como la pepsina y los ácidos biliares. Es principio se basa en medir las diferencias de conductividad eléctrica en el esófago distal provocadas por la presencia de líquido en la luz del mismo, por tanto no depende del pH del líquido asociado al reflujo.

Tratamiento

Actualmente el tratamiento del reflujo se basa en la supresión del ácido provocado en el estómago. Los medicamentos que han mostrado ser efectivos son los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, el lanzoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol. Puede ser que se requieran altas dosis de estos medicamentos para alcanzar una respuesta adecuada.

Otros medicamentos como los bloqueadores de los receptores de histamina 2 (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina) y los promotílicos como la metoclopramida y la domperidona no son tan efectivos en el tratamiento de esta patología.

En episodios de reflujo no ácido, el tratamiento supresor del ácido no tiene utilidad, se deben usar promotílicos y algunos antidepresivos, desgraciadamente este tipo de reflujo suele tener peor respuesta al tratamiento.

Cuando existe hernia hiatal, se puede usar la alternativa quiríurgica para el tratamiento del RGE. La cirugía más utilizada es la fundoplicatura de Nissen. En esta cirugía se toma parte del fondo gátrico y se tracciona alrededor del EEI, posteriormente se fija. Esto cura la hernia hiatal. Es efectivo para los pacientes que han mostrado respuesta adecuada a los inhibidores de bomba de protones. Los pacientes refractarios a este tratamiento son malos candidatos para esta cirugía. Anteriormente se usaban tecnicas diferentes a la fundoplicatura de Nissen o de Toupet, lo que se buscaba era fijar el hiato esofagico al EEI, pero la efectividad de la cirugía no tenia buen pronostico. Posteriormente se hacían cirugías como la gastropexia de Hill, en la cual se fija la curvatura mayor del estomago a la pared abdominal anterior, aunque la efectividad de la cirugía era mejor, muchos de los pacientes seguían teniendo ERGE después del tratamiento quirúrgico, por lo que se propusieron las fundoplicaturas.