Tratamiento de la esclerosis múltiple

Actualmente la esclerosis múltiple no tiene cura, pero existen varios medicamentos que pueden retrasar su progresión y aliviar los síntomas.

Conocimientos adicionales recomendados

Guía de técnicas básicas de medición en el laboratorio

Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) para la comprobación de balanzas

Cómo realizar un pesaje correcto

Tratamiento de los ataques

Los ataques suelen tratarse con cortisona intravenosa, que en un corto periodo de tiempo elimina la inflamación. Las dosis siguientes son, dependiendo de la gravedad del ataque y la constitución del paciente, habituales:

Una vez al día:

• 5 días x 500 mg
• 3 días x 1000 mg
• 5 días x 1000 mg
• 5 días x 2000 mg (en casos muy graves)

Debido a que la cortisona se absorbe con facilidad en el tracto digestivo, se puede alargar el tratamiento en forma de pastillas a lo largo de hasta tres semanas, disminuyendo las dosis progresivamente. Si tras el fin del tratamiento todavía existen síntomas, la Sociedad Alemana de Esclerosis Múltiple recomienda un segundo tratamiento de cortisona con el doble de dosis.

Existe la posibilidad de realizar sólo un tratamiento oral, pero se ha demostrado que un tratamiento de 100 mg o menos al día y una disminución de la dosis hacia el final no es tan efectivo como el tratamiento intravenoso.

No existen pruebas de que el discurso a largo plazo de la enfermedad se vea afectada de forma positiva por la cortisona.

Tratamiento a largo plazo

A través de los medicamentos existentes se pueden alcanzar los siguientes efectos que retardan la aparición de disminuciones físicas:

• disminución de la frecuencia de los ataques
• los ataques son más benignos
• protección del daño axonal y neuronal

Son lo siguientes:

Interferón

Se ha demostrado que el interferón beta-1a o beta-1b (Betaferon®, Avonex®, Rebif®) reduce la frecuencia de recaídas en un 30%, disminuye el número de nuevas lesiones nerviosas y reduce la progresión de disminuciones físicas. Algunos interferones se han mostrado eficaces, no sólo el la EM con recaídas y remisiones, sino también en la forma progresiva secundaria.

El interferón beta es una citocina que bajo condiciones normales es producida por el cuerpo durante infecciones virales. Como medicamento se extrae de células de mamíferos o bacterias especiales. Todos los preparados deben ser inyectados en el músculo o la piel, con frecuencia variable desde una vez cada dos días hasta una vez por semana, dependiendo de los preparados. Intentos de producir pastillas con interferón beta no han tenido éxito hasta el momento.

Los principales efectos secundarios son síntomas similares al resfriado, que tienden a disminuir al avanzar el tratamiento y que pueden ser aliviados con paracetamol o ibuprofeno. También puede haber reacciones inflamatorias en la piel, en el punto de inyección. La mayoría de los pacientes de EM toleran bien el preparado. Una vigilancia continua de los valores sanguíneos es necesaria.

Acetato de glatiramer

El acetato de glatiramer (Copaxone®) también ha demostrado sus efectos, reduciendo la frecuencia de ataques un 30%, disminuyendo el número de lesiones nerviosas y reduciendo la progresión de disminuciones físicas. Su efecto terapéutico es comparable con el del interferón beta.

El acetato de glatiramer consiste en péptidos compuestos de cuatro aminoácidos diferentes. Intentos de producir pastillas tampoco han tenido éxito.

El acetato de glatiramer es efectivo en el tratamiento de EM con recaídas y remisiones. Efectos benéficos en el tratamiento de la forma progresiva secundaria no han sido demostrados suficientemente.

Los principales efectos secundarios incluyen reacciones inflamatorias en el lugar de la inyección. También se ha descrito una raro, temporal y perturbador efecto secundario tras la inyección: enrojecimiento de la piel, presión en el pecho, palpitaciones, falta de aliento y ansiedad. Tras una reacción de este tipo no es necesario interrumpir el tratamiento. En general se considera que el acetato de glatiramer tiene menos efectos secundarios que el interferón. Una seguimiento de los valores sanguíneos no es necesario.

Azatiopirina

La azatioprina (Imurel®) es un fármaco que está aprobado en algunos países para el tratamiento de la EM. Sin embargo, su efectividad no ha sido demostrada tan claramente como la del interferón o el acetato de glatiramer. No se ha demostrado un efecto en la forma progresiva secundaria.

En general, el medicamento se tolera bien. Tras una terapia larga el riesgo de cáncer aumenta (tras 10 años de terapia, el riesgo se multiplica por cuatro). Es necesaria una vigilancia continua de los valores sanguíneos.

Mitoxantrona

El medicamento más efectivo hasta la fecha para EM progresiva es la mitoxantrona (Ralenova®). Se ha demostrado su efectividad en la EM con recaídas y remisiones y en la forma progresiva secundaria. En la mayoría de los casos se administra de forma intravenosa cada tres meses.

El tratamiento con mitoxantrona suele ser bien tolerado por el cuerpo. Sin embargo el riesgo de dañar el músculo del corazón aumenta con el tiempo, por lo que el tratamiento sólo se puede administrar 2 a 3 años. Es un droga anticáncerigena que debilita el sistema inmunológico. Por medio del debilitamiento del sistema inmunológico la droga disminuye los sintomas de EM. El tratamiento requiere una vigilancia del corazón y de los valores sanguíneos. Con estas precauciones el tratamiento es seguro.

Natalizumab

Medicamento comercializado con los nombres Antegren y Tysabri, compuesto por anticuerpos monoclonales. Es el que mejores resultados ha dado (disminución del 68% de las recaídas, 92% de lesiones con gadolinio y 54% en la progresión del EDSS) pero fue temporariamente retirado del mercado ya que raramente (1/1000) puede inducir una enfermedad rara pero mucho peor que la esclerosis múltiple llamada leucoencefalopatía multifocal progresiva o PML, que normalmente es mortal.

Sin embargo, este compuesto nunca ha producido este efecto solo (usado como monoterapia) si no en combinación con otras medicaciones inmunosupresoras, por lo que la FDA americana y la EMEA - agencia europea de medicamentos - han reconsiderando su prohibición y han aprobado su comercialización en 2006.

Tratamiento de los síntomas

Se usan una serie de medicamentos para tratar los síntomas sin influir en la naturaleza inflamatoria de la enfermedad (tratamiento sintomático).

A continuación algunos de los medicamentos más habituales:

• Cansancio crónico y falta de energía (astenia)
  • Acetil L-carnitina (1.000 mg una vez al día)
  • Amantadina (PK-Merz®)
  • Modafinilo (Vigil®)
  • Pemolina (Tradon®)

• Tratamiento de dolores neuropáticos crónicos
  • Carbamazepina (por ejemplo el Tegretal®)
  • Oxcarbamazepina (Trileptal®)
  • Gabapentina (Neurontin®)

• Espasticidad:
  • Baclofeno (Lioresal®)
  • Tizanidina (Sirdalud®)
  • Existen evidencias de que los cannabinoides (marihuana) puede mejorar la espasticidad y aliviar los dolores, sin embargo actualmente es ilegal en muchas jurisdicciones. Sativex®, un preparado para ser tomado mediante un aerosol, está aprobado en Canadá para el tratamiento de la EM. La Sociedad Nacional de EM de EEUU (National Multiple Sclerosis Society in the United States ) considera que el canabis y sus extractos no resultan útiles en el tratamiento de la enfermedad. Pero la Sociedad EM (Multiple Sclerosis Society) en el Reino Unido ha estado apoyando el Sativex como tratamiento para la EM.

• Fasciculaciones musculares
  • Isoniazida (p.ejm. Isozid®)
  • Estimulación del cerebro a través del implante de un electrodo que estimule el tálamo.

• Incontinencia
  • Se pueden tratar con oxibutinina y cloruro de trospio.

• Disfunciones sexuales
  • El tratamiento con sildenafil (Viagra®) o sustancias similares pueden mejorar los problemas eréctiles en muchos casos.

Rehabilitación

La intervención en la rehabilitación en este tipo de enfermedades esta basada en los criterios definidos por la OMS (Organización Mundial de la Salud):

• Déficit : anormalidad en la estructura o función de los órganos.
• Discapacidad: las limitaciones funcionales que comportan los déficits.
• Minusvalía: situación de desventaja social debido a la enfermedad.

Si no se enfoca así, estaremos tratando la enfermedad pero no a la persona.

Un programa enfocado a la mejora de la calidad de vida que se inicie en las primeras fases evolutivas puede mejorar el estado general del paciente, prevenir complicaciones y contribuir a la educación del afectado y sus familiares sobre la enfermedad y la mejor manera de convivir con ella.

Un buen programa de rehabilitación proporciona beneficios tanto físicos como psicológicos. Si la discapacidad evoluciona se introducen progresivamente ayudas técnicas o adaptaciones para las actividades de la vida diaria.

El mantenimiento del afectado, y el apoyo y la descarga familiar son esenciales para conseguir calidad de vida. La EM es una enfermedad crónica e invalidante en la que se hace evidente la necesidad de una atención socio-sanitaria a largo plazo que complemente la atención hospitalaria, reduzca el impacto de los problemas asociados a la enfermedad tanto en los pacientes como en sus familias, y contribuya por tanto a una MEJORA EN LA CALIDAD DE VIDA. Si no se enfoca así, estaremos tratando la enfermedad pero no a la persona.

La consecución de esta calidad de vida se consigue con apoyo socio-sanitario, es decir con el abordaje MULTIDISCIPLINAR, en el que interaccionan distintos profesionales de manera coordinada, sin que cada uno actúe como un compartimiento estanco. Por tanto la intervención de distintos profesionales es fundamental para entre todos ser capaces de abarcar la complejidad y las distintas necesidades de las personas con EM de manera que se ofrezca una ATENCION INTEGRAL.

En la actualidad, se están realizando en diversos dispositivos de atención sociosanitaria rehabilitación y prevención cognitiva, con una evidencia científica positiva, llevada a cabo por neuropsicólogos clínicos, en unidades de esclerosis. Se realiza igualmente un seguimiento amplio (3-6 meses) para evaluar el posible declive cognitivo y marcando estrategias de afrontamiento en colaboración con todo el equipo multidisciplinar.

Además hay que tener en cuenta que en la actualidad no existe un tratamiento curativo de la EM, por lo que un trabajo fundamental es el de proporcionar a la persona afectada bienestar y alivio de los síntomas y de las repercusiones en su vida diaria. Tratándose de una enfermedad degenerativa, la prestación de ayuda a la persona afectada se mantiene a lo largo de la vida.

Actualmente la Administración pública en España no contempla la rehabilitación como tratamiento para la EM , debido sin duda a una falta de recursos, ya que en el resto de europa si que es mayoritariamente aceptada. Para paliar este deficit, las asociaciones de afectados en españa han ido abriendo en la última década (comenzando por el Hospital de Día de Barcelona, que fue pionero en este campo)Centros de Rehabilitación / Hospitales de Día / Centros de Día en los que se ofrecen una amplia oferta de servicios de rehabilitación. En la web de la Federación Española de Esclerosis Múltiple (FELEM) http://www.esclerosismultiple.com podrán encontrar un amplio listado de asociaciones y entidades que ofrecen este servicio.

Tratamientos experimentales

• Existen evidencias de que las inmunoglobulinas (anticuerpos) son efectivas en el tratamiento de la EM con recaídas y remisiones. Un largo ensayo clínico está en realización actualmente. Las inmonuglobulinas no se han demostrado efectivas en el tratamiento en la forma progresiva secundaria.

• Varias otras drogas inmunosupresoras como el ciclofosfamida (Endoxan®) o el metotrexato (Metex 7,5®) pueden ser útiles en algunos casos. La eficacia de estos medicamentos no ha sido probado.

• Una familia de medicamentos para bajar el nivel de colesterol, las estatinas, han mostrado sus efectos antiinflamatorios en animales. Sin embargo, no hay pruebas suficientes de que las estatinas sean beneficiosas para el tratamiento de EM en pacientes humanos con niveles de colesterol normales.

• Un estudio sueco ha sugerido que algunas formas de EM están relacionados con una rara reacción alérgica al mercurio en los empastes. Reemplazando la amalgama por cerámica se ha podido detener o incluso revertir los síntomas en los pacientes. Se puede comprobar la alergia a los metales usados en empastes con un test llamado MELISA.

• Opciones adicionales incluyen la plasmaféresis (similar a la diálisis) para ataques severos que no responden a los esteroides.

• Un estudio reciente encontró que mujeres que toman suplementos de vitamina D tenían una probabilidad un 40% menor de desarrollar EM que mujeres que no tomaban dichos suplementos. Sin embargo, este estudio no posee datos suficientes para concluir que la vitamina D es beneficiosa para personas afectadas por la enfermedad. Además no podía distinguir entre un efecto benéfico de la vitamina D y preparados multivitamínicos que incluyen la vitamina E y varias vitaminas B que también podrían tener efectos protectores (Munger, et. al., 2004).

• Inosina Es un nucleótido que esta en proceso de estudio bajo el nombre de axosine y ha dado resultados prometedores en fase 1. Puede actuar de tres formas. Primera, al digerirse produce ácido úrico, que es antioxidante, y los antioxidantes disminuyen la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Segunda, puede atravesar la Barrera hematoencefálica y reaccionar con los peroxinitritos que causan el daño axonal, y tercera, se está estudiando su efecto en lesiones de columna como factor neuroprotector y estimulante del crecimiento de los axones [1]

• Naltrexona o nemexin (LDN = low dose Naltrexone): se ha afirmado que en bajas dosis reduce la progresión y la frecuencia de las recaídas, sin embargo, las evidencias se basan sólo en informes de pacientes y no existen estudios formales que lo confirmen (en el 2005). Se cree que funciona estimulando la respuesta inmunológica, de forma contraria a lo que hace el interferón beta-1 a, por lo que el uso de ambos se cree que no es positivo. Este tratamiento es muy discutido entre los médicos, ya que es una sustancia utilizada para tratar la adicción a los opiáceos. No obstante, mientras las dosis para el tratamiento de los opiáceos van de 50 a 200mg diarios, para la esclerosis múltiple se toman de 2 a 5mg diarios, de ahí su nombre de LDN (Naltrexona a baja dosis). En la actualidad se están promoviendo ensayos clínicos por particulares y ya se ha celebrado la primera conferencia mundial sobre la LDN[2], así como editado un libro y diversos informes e hipotesis de algunos neurológos y médicos.

Tratamientos alternativos

  Siguen algunos tratamientos alternativos discutidos para la EM. Debe ser mencionado que ninguno de estos tratamientos ha sido estudiado científicamente y que por lo tanto no se pueden hacer afirmaciones sobre su eficacia.

• Dietas y modificaciones en la dieta, habiendo diferentes propuestas en este sentido, que van desde simples recomendaciones (ingerir Ácidos grasos omega 3, evitar ácidos grasos omega 6 y en especial el ácido araquidónico) hasta dietas completas, siendo las más conocidas la Dieta de Fratzer, la Dieta de Schwank y la Best Bet Diet. Actualmente una asociación canadiense ya ha puesto en marcha un ensayo clínico para probar la eficacia de las dietas [3]
• Terapia hiperbárica
• Uncaria tomentosa o uña de gato
• Homeopatía
• Incienso
• Medicina tradicional china
• Macrobiótica
• Té de ruta
• Terapia de campo electromagnético