Tripanosomiasis Africana

La Tripanosomiasis Humana Africana, también conocida como enfermedad del sueño, es una enfermedad parasitaria terminal dependiente de vector. Los parásitos involucrados son protozoos pertenecientes al género Trypanosoma, transmitidos a los humanos por picaduras de la mosca Tse-tse (género Glossina) las cuales se infectaron al alimentarse de humanos o animales que hospedaban los parásitos.

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El vector y la transmisión

  Las moscas tse-tsé se encuentran en el África sub-saharianay parte de africa central Sólo ciertas especies transmiten la enfermedad. Diferentes especies tienen diferentes hábitats. Principalmente se encuentran en la vegetación costera de ríos y lagos (G. palpais), en selva en galería (G. fusca) y en la sabana (G. morsitans). Por razones desconocidas hasta ahora, hay muchas zonas donde se encuentran las moscas pero no así la enfermedad.

Las poblaciones rurales que habitan en regiones donde ocurre la transmisión y las cuales dependen de la agricultura, pesca, cría o caza de animales son las más expuestas a la picadura de la mosca y en consecuencia a la enfermedad. La enfermedad del sueño generalmente está presente en áreas rurales remotas donde los sistemas de salud son precarios o inexistentes. La enfermedad se disemina en pequeños asentamientos. Los desplazamientos de poblaciones por guerras y pobreza son factores muy importantes que conducen a un aumento en la tasa de transmisión. La enfermedad progresa en áreas cuyo tamaño puede ir de una aldea a una región entera. Dentro de un área determinada, la intensidad de la enfermedad puede variar de una aldea a la siguiente.

Infección y síntomas

  La enfermedad es transmitida mediante la picadura de una mosca tsetsé infectada. Al principio los tripanosomas se multiplican en los tejidos subcutáneos, sangre y linfa. Al tiempo, los parásitos invaden el sistema nervioso central al cruzar la barrera hematoencefálica. El proceso pude tomar años con T.b. gambiense.

• Infección congénita: El tripanosoma puede cruzar la placenta e infectar al feto.
• La transmisión mecánica es posible. Sin embargo, es difícil estimar el impacto epidemiológico de transmisión en comparación con otros insectos hematófagos.
• Infecciones accidentales ocurrieron en laboratorios a causa de clavarse agujas contaminadas.

La primera etapa de la enfermedad, conocida como fase hemolinfática, presenta ataques de fiebre, jaquecas, dolores de articulaciones y picazón. La segunda fase, conocida como fase neurológica, comienza cuando el parásito atraviesa la barrera hematoencefálica e invade el sistema nervioso central. En general esto ocurre cuando los signos característicos y síntomas se manifiestan: confusión, alteraciones de los sentidos y pobre coordinación. Alteraciones del ciclo de sueño, lo que le da el nombre a la enfermedad, es una característica importante de la segunda etapa de la enfermedad. Sin tratamiento, la enfermedad del sueño es letal.

Tipos

  La Tripanosomiasis Humana Africana tiene dos formas dependiendo el parásito involucrado:

• Trypanosoma brucei gambiense (T.b.g.) es encontrado en África Central y África Occidental. Esta forma representa más del 90% de los casos reportados de enfermedad del sueño y causa una infección crónica. Una persona puede ser infectada por meses o incluso años sin mayores signos o síntomas de la enfermedad. Cuando los síntomas aparecen el paciente frecuentemente ya se encuentra en una etapa avanzada de la enfermedad, cuando el sistema nervioso central está afectado.
• Trypanosoma brucei rhodesiense (T.b.r.) se encuentra en África Oriental y la región Sur del continente. Esta forma representa menos del 10% de los casos reportados y causa infección aguda. Los primeros signos y síntomas se aprecian después de unos pocos meses o semanas. La enfermedad progresa rápidamente e invade el sistema nervioso central.

Otra forma de tripanosomiasis se encuentra en 15 países de América del Sur y América Central. Es conocida como tripanosomiasis americana o Mal de Chagas. El agente etiológico es el Trypanosoma cruzi.

Tripanosomiasis animales

Otras especies y sub-especies del género Trypanosoma, son patógenas a los animales y causan tripanosomiasis animales en muchas especies animales salvajes y domésticas. En el ganado la enfermedad es conocida como Nagana o N'gana, una palabra Zulú que significa “estar deprimido/alicaído”).

Los animales pueden ser hospedadores del patógeno humano, especialmente T.b. rhodesiense; es por ello que los animales domésticos y salvajes son importantes reservorios de parásitos. Los animales pueden ser infectados también por T. b. gambiense, sin embargo el rol epidemiológico preciso de estos reservorios no es bien claro. Esta enfermedad mata a los animales.

La enfermedad en animales domésticos y particularmente en ganado es un obstáculo importante en el desarrollo económico de las áreas rurales afectadas.

Epidemias

Ocurrieron varias epidemias en África durante el siglo pasado: una entre 1896 y 1906, mayormente en Uganda y la Cuenca del Congo; otra en 1920 en un número de países africanos; y la más reciente comenzando en 1970. La epidemia de 1920 fue controlada gracias a los equipos móviles que organizaron el monitoreo de millones de personas en áreas de riesgo. Para mediados de los ‘60, la enfermedad casi había desaparecido. Después del éxito, la vigilancia se flexibilizó, y la enfermedad reapareció en varias áreas a lo largo de los últimos 30 años. Recientemente los esfuerzos de la OMS y de los programas de control nacionales y de organizaciones no gubernamentales (ONGs) han frenado y revertido la tendencia creciente de reportes de nuevos casos.

Distribución geográfica de la enfermedad

La enfermedad del sueño amenaza a millones de personas en 36 países del África sub-sahariana. Sin embargo, solo una pequeña porción de estas están bajo vigilancia con controles regulares, tienen acceso a centros de salud equipados para diagnosis o bien protegidos por intervenciones de control del vector.

• En 1986, un panel de expertos convocados por la OMS, estimó que aproximadamente 70 millones de personas vivían en áreas donde la transmisión de la enfermedad puede tener lugar.
• En 1998, casi 40 000 casos fueron reportados, pero este número no refleja la situación real. Estimativamente entre 300 000 y 500 000 casos mas permanecían sin diagnosticar y en consecuencia sin tratar.
• Durante periodos epidémicos recientes, en varias aldeas en la República Democrática del Congo, Angola y Sudán del Sur, la prevalecía alcanzo el 50%. La enfermedad del sueño fue considerada la primera o segunda mayor causa de muerte, incluso por encima del VIH/SIDA, en esas comunidades.
• Para 2005, La vigilancia ha sido reforzada y el número de nuevos casos reportados en el continente se redujeron sustancialmente; entre 1998 y 2004 los datos para ambas formas de la enfermedad cayeron de 37991 a 17616. Actualmente el número estimado de casos se encuentra entre 50000 y 70000.

Progreso en el control de la enfermedad

• En 2000, OMS estableció una sociedad público privada con Aventis Pharma (hoy Sanofi-Aventis) la cual permitió la creación de un equipo de vigilancia de la OMS, el cual provee apoyo a los países endémicos en el control de las actividades y también proveegratuitamente drogas para el tratamiento de los pacientes.
• En 2006, el éxito en mantener relativamente bajo el número de casos de la enfermedad del sueño ha alentado a un número de socios privados a mantener el esfuerzo inicial de la OMS hacia la eliminación de la enfermedad como un problema de salud publica.

Situación en países endémicos

La presencia de la enfermedad difiere de un país a otro así como en diferente regiones de un mismo país. En 2005, importantes brotes han sido reportados en Angola, La República Democrática del Congo y Sudán. En la República Centroafricana, Chad, Congo, Costa de Marfil, Guinea, Malawi, Uganda y La Republica Unida de Tanzania la enfermedad del sueño permanece como un importante problema de salud pública. Países como Burkina Faso, Camerún, Guinea Ecuatorial, Gabón, Kenia, Mozambique, Nigeria, Ruanda, Zambia y Zimbabwe están reportando menos de 50 nuevos casos por año. En Benín, Botswana, Burundi, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea Bissau, Liberia, Mali, Namibia, Níger, Senegal, Sierra Leona, Swazilandia y Togo la transmisión parece haberse detenido y no se han reportado nuevos casos por varias décadas. Sin embargo, es difícil estimar la situación actual en un número de países endémicos debido a la falta de seguimiento, vigilancia y pericia de diagnosis.

Administración y tratamiento de la enfermedad

La profilaxis de la enfermedad se lleva a cabo en 3 pasos:

• Búsqueda (screening) de potenciales casos de infección. Esto incluye el uso de test serológicos y/o chequeo de signos clínicos de la enfermedad – generalmente glándulas cervicales hinchadas.
• Diagnosis demostrando cuando el parásito esta presente.
• Estudio de la etapa en que se encuentra la enfermedad para determinar el estado de avance de la misma que incluye examen del fluido cerebro-espinal obtenido por punción lumbar el cual es usado para determinar la estrategia a seguir en el tratamiento.

La diagnosis debe realizarse lo más temprano posible y antes de la etapa neurológica para evitar un tratamiento con procedimientos difíciles, complicados y riesgosos.

La primer larga y asintomática etapa de la enfermedad del sueño por T.b. gambiense es uno de los factores que requiere la implementación de un screening activo y exhaustivo de la población en riesgo para identificar pacientes en las etapas tempranas y reducir así las transmisión. Este screening exhaustivo requiere de una mayor inversión en recursos materiales y humanos. En África estos recursos habitualmente escasean, particularmente en las áreas remotas donde la enfermedad es mayormente reportada. Como resultado de esta falta de recursos, muchos individuos infectados pueden morir antes de siquiera ser diagnosticados y tratados.

El tipo de tratamiento depende de la etapa de la enfermedad. Las drogas utilizadas en la primer etapa de la enfermedad son menos tóxicas, más fáciles de administrar y más efectivas. Cuanto más temprano se detecta la enfermedad, mejor es la perspectiva de alcanzar una cura. El éxito de un tratamiento en la segunda etapa depende de una droga que puede cruzar la barrera hematoencefálica para alcanzar al parásito. Esas drogas son bastante tóxicas y complicadas de administrar. Cuatro drogas han sido registradas para el tratamiento de la enfermedad del sueño y entregadas gratuitamente a los países endémicos a través de una sociedad privado-pública de la OMS con sanofi-aventis (pentamidine, melarsoprol y eflornithine) y con Bayer AG (suramin).

Tratamientos de la primera etapa

Pentamidine: descubierta en 1941, usada para el tratamiento de la primera etapa de la enfermedad del sueño por T.b. gambiense. A pesar de unos pocos efectos indeseables, es bien tolerada por los pacientes.

Suramin: descubierta en 1921, usada en el tratamiento de la primer etapa de la enfermedad del sueño por T.b. rhodesiense. Provoca ciertos efectos indeseables en el tracto urinario y reacciones alérgicas.

Tratamientos de la segunda etapa

Melarsoprol: descubierto en 1949, es utilizado en ambas formas de la infección. Derivado del arsénico y tiene muchos efectos colaterales indeseados. El más dramático es una síndrome encefalopatico, el cual puede ser fatal (3% al 10%). Un aumento en la resistencia a las drogas ha sido observado en varios focos, particularmente en África central.

Eflornithine: Esta molécula, menos tóxica que el melarsoprol, fue registrada en 1990. Es solo efectiva contra T.b. gambiense. Es una alternativa al tratamiento con melarsoprol. El tratamiento es estricto y difícil de aplicar.

El rol de la Organización Mundial de la Salud

El resurgimiento de la enfermedad del sueño desde la decada de 1970 condujo a la OMS a reforzar su programa de Tripanosomiasis Humana Africana. El objetivo es coordinar actividades en países endémicos y movilizar un amplio espectro de socios colaboradores. El Programa de la OMS provee sustento y asistencia técnica a los programas nacionales de control. Una red conformada por países donantes, fundaciones privadas, ONGs, instituciones regionales, centros de investigación y universidades ha sido establecida para participar en la vigilancia y el control de la enfermedad y emprender proyectos de investigación para el desarrollo de nuevas drogas y herramientas de diagnostico. Los objetivos del programa de la OMS son:

• Fortalecer y coordinar medidas de control y asegurar actividades de campo sostenidas

• Fortalecer los sistemas de vigilancia existentes;

• Sustentar el monitoreo de los tratamientos y la resistencia a drogas a través de la red;

• Desarrollar base de datos e implementar actividades de capacitación.

• Promover colaboraciones Inter.-agencias con la Food and Agriculture Organisation (FAO) y la Agencia internacional de Energía Atómica (IAEA). Esta agencia está trabajando en el control del vector mediante machos estériles por radiación. Sumado a esto hay un programa conjunto contra la tripanosomiasis Africana (PAAT) que incluye a la OMS (salud humana), FAO (salud animal) y IAEA (control del vector).

Enlaces externos

• Organización mundial de la salud
• The Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR)