Marburgvirus

El género Marburgvirus o virus de Marburgo agrupa a filovirus pertenecientes a la familia Filoviridae y alberga al responsable de una fiebre hemorrágica viral de elevada mortalidad: la fiebre hemorrágica de Marburgo.

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Epidemiología

El virus toma su nombre de la ciudad alemana de Marburgo, donde fue aislado en 1967 tras una epidemia de fiebre hemorrágica que cundió en el personal de laboratorio encargado de cultivos celulares que había trabajado con riñones de simios verdes ugandeses (Cercopithecus aethiops) importados hacía poco, que luego resultaron estar infectados. En total enfermaron 37 personas, pero se observaron episodios similares en las ciudades de Fráncfort y de Belgrado.

En 1975, en Johannesburgo, Sudáfrica, fue hospitalizado un varón de 20 años a su regreso de un largo viaje a Zimbabue. Todas las personas que entraron en contacto con él fueron puestas en aislamiento a fin de contener la infección. Sólo otras 2 personas enfermaron: una muchacha de 19 años que lo había acompañado en el viaje y una enfermera que había atendido a ambos. Por desgracia, el hombre murió, mientras que las 2 mujeres sobrevivieron.

En 1980, en Kenia, enfermó un francés de 56 años que, a pesar de los cuidados, no sobrevivió. El médico que lo había tratado enfermó 9 días después, pero logró sobrevivir.

En 1987, también en Kenia, fue hospitalizado un muchacho danés de 15 años que, a pesar de la intensa terapia de apoyo, murió al undécimo día de enfermedad.

Entre 1998 y 2000 hubo una epidemia en la República Democrática del Congo, con 154 personas enfermas de las que murieron 128 (mortalidad del 83%). La mayor parte de los casos ocurrió entre mineros de la mina de oro de Durba, en el noroeste del país, y luego en la aldea vecina de Watsa. Los análisis virológicos sucesivos indicaron que se introdujeron cepas virales de diversos tipos, pero no se identificó la fuente.

Se cree que la fiebre de Marburgo puede ser una zoonosis, pero por el momento todavía no se identifica el depósito del virus, a pesar de que se han tomado en consideración muchas especies animales. Se cree que el virus de Marburgo pueda ser endémico en muchas áreas de África Central. Se discute todavía la cuestión de si los filovirus pueden ser responsables de infecciones subclínicas.

Todos los grupos de edad son susceptibles de una infección, pero se cree que los más predispuestos son los adultos. Cabe notar, de todos modos, que antes se creía que los niños estaban poco expuestos (8% en la República Democrática del Congo), pero en la actual epidemia en Angola también ellos resultan afectados.

La epidemia en Angola

En 2004, en Angola, estalló una nueva epidemia de fiebre hemorrágica de Marburgo. Los informes más recientes, al 8 de abril de 2005, refieren 205 casos con 180 decesos. En Italia, esta epidemia ha causado ruido por la muerte de la pediatra Maria Bonino, trabajadora del hospital de Uige, muerta a los 51 años de edad.

El personal enviado por la Organización Mundial de la Salud fue retirado luego de los actos de violencia a los que ha sido sometido por parte de los habitantes del lugar, frustrados por la poca eficacia de las curas y la preocupación por la enfermedad. De momento, la única iniciativa que la OMS considera útil emprender consiste en un programa adecuado de prevención que se difundiría en las poblaciones locales. Con este fin se han movilizado el gobernador de la provincia y los operadores sanitarios locales, que han acudido personalmente a visitar las comunidades afectadas por la epidemia. En la campaña de sensibilización han ayudado también los jefes religiosos.

Los efectos de esta labor de sensibilización ya se hacen evidentes, pues los habitantes empiezan a señalar a los muertos y los casos de enfermedad sospechosos. Con esto aumenta la cantidad de trabajo de los grupos de salud, pero la OMS cree que todavía falta mucho por hacer para lograr una cobertura óptima a fin de aislar a las personas infectadas y asegurarles la atención adecuada. En particular se necesita ofrecer un equipo de protección adecuado a los familiares de los enfermos y al personal sanitario local e instruir a éste último sobre la utilización de métodos que permitan reducir el riesgo de infección en las prácticas quirúrgicas y de laboratorio cotidianas.

El personal de la OMS, además, está colaborando activamente con el equipo de Médicos Sin Fronteras, que ha aprestado, cerca de Uige, un centro de aislamiento adonde internar a los casos sospechosos.

Estructura del virus

El virus de Marburgo presenta la estructura clásica de los filovirus. El virión presenta una morfología irregular (pleomórfica), pues tiene forma de bastoncillo de longitud variable entre los 800 y los 1400 nm y con un diámetro de alrededor de 80 nm. En ocasiones pueden también tener forma circular, de U o de 6.

La nucleocápside presenta, en su interior, una molécula de ARN de polaridad negativa, y la envoltura viral tiene una simetría helicoidal. El todo está cubierto por una envoltura lipídica que proviene de la membrana de la célula hospedadora, de la cual salen proyecciones (peplómeros) de alrededor de 7 nm entre las que media un espacio de 10 nm. Dichas proyecciones tienen forma globular y están formadas de homotrímeros de la glicoproteína de superficie.

El genoma del virus es de alrededor de 19 Kb y parece contener el código de 7 productos; el genoma presenta una disposición lineal de los genes con una zona de superposición. La estructura del genoma es la siguiente:

• Región 3’ no traducida
• Nucleoproteína (NP)
• VP35
• VP40
• Glicoproteína
• VP30
• VP24
• Proteína L (una ARN polimerasa ARN dependiente)
• Región 5’ no traducida

El área de superposición se sitúa entre los genes VP30 y VP24 (en el genoma del virus Ébola hay 3 áreas de superposición).

La nucleoproteína tiene un peso molecular de 95 Kd y está inserta en el virión de forma fosforilada. Parece poder pegarse al ARN y ser el componente más importante del complejo riboprotéico que forma de la envoltura nuclear.

La glicoproteína de superficie contiene un dominio hidrofóbico C-terminal que le permite engancharse a la membrana. Ésta contiene N-glicanos y O-glicanos que constituyen más del 50% del peso de la proteína. Las áreas N- y C- terminales son altamente conservadas y ricas en residuos de cistina, mientras que la parte central es hidrofílica y contiene los sitios de enganche de los glicanos. La glicoproteína media la adhesión con el receptor de la célula hospedadora y la sucesiva fusión entre las membranas lipídicas, permitiendo el fenómeno de la infección.

Se cree que la proteína es una ARN polimerasa ARN dependiente y, en efecto, presenta áreas de homología con otras ARN polimerasas de virus de ARN, situadas sobre todo a la mitad de la N-terminal.

La función de las proteínas VP35 y VP30 todavía no está muy clara. Se cree que posiblemente formen parte de la envoltura nuclear. Las proteínas VP24 y VP40 son ricas en áreas hidrofóbicas y se cree que forman parte de la envoltura proteica.

Replicación viral

El ingreso del virus a la célula hospedante es mediado por la glicoproteína de superficie, pero no se conoce el receptor al que se pega. Hay quien sostiene incluso que los receptores a los que se pega la glicoproteína pueden ser de distintos tipos. Asimismo, se desconoce si el virus penetra a través de la fusión de la membrana o si a esto se agrega también un proceso de endocitosis.

El virus de Marburgo es capaz de infectar casi todos los órganos (de los linfoides hasta el encéfalo). La transcripción y replicación del virus ocurre en el citoplasma de la célula hospedadora. Se cree que el filamento de ARN se transcribe, gracias a la polimerasa, en una molécula de ARN, complementaria a la nativa, que luego se sobrepone por poliadenilación en la terminal 3’ y, quizás, por inserción de una secuencia externa de la cola 5’. Este ARN se usa después cual molde para la traducción y la formación de las proteínas y para la replicación del genoma.

Anatomía patológica

Es común la presencia de necrosis focales de hígado, nódulos linfáticos, testículos, ovarios, pulmones, riñones y órganos linfoides.

En el hígado se localizan cuerpos eosinófilos (similares a los cuerpos de Councilman) y en el pulmón se notan indicios de pulmonitis intersticial y de endoarteritis de las arterias pequeñas.

La necrosis focal de los órganos linfoides es bastante característica, mientras que la necrosis tubular renal ocurre sobre todo en las últimas fases de enfermedad.

En el sistema nervioso hay infartos hemorrágicos múltiples y proliferación de las células de la glía.

En los vasos sanguíneos se han encontrado depósitos de fibrina; sin embargo, no está claro si puede haber una coagulación intravasal diseminada, pues no siempre hay signos de laboratorio en ese sentido. Se han localizado antígenos antivirales en varios órganos, sobre todo en el hígado, en los riñones, en el bazo y en las hipófisis. En los sobrevivientes, además, el virus ha sido aislado en la cámara anterior del ojo (hasta 4-5 semanas después de la enfermedad) y en el líquido seminal (hasta la duodécima semana).

Patogénesis

Por el momento no están claros los fenómenos fisiopatológicos. La controversia en torno a la presencia de un estado de coagulación intravasal sugiere que pueden estar activos también mediadores específicos. Por el momento no han sido identificados y no dejan de ser meras hipótesis: la participación de los macrófagos mediante la producción de proteasas, H2O2 y citocinas varias (tipo TNF-α). En efecto, el uso de un sobrenadante, obtenido de cultivos in vitro de monolitos/macrófagos incubados con filovirus, sobre células endoteliales ha determinado un aumento de su permeabilidad. El sobrenadante en cuestión ha resultado rico en TNF-α. Se supone, pues, que los fenómenos hemorrágicos se deban al daño de las células endoteliales causado, ya por la replicación directa del virus, ya por la coparticipación de mediadores producidos por células activadas.

Se han observado también anormalidades plaquetarias y de los granulocitos. Pueden aparecer también linfocitos atípicos y neutrófilos con la anormalidad de Pelger-Huet.

Modalidades de contagio

La transmisión interhumana es la principal forma de contagio de la gente. Esto ocurre al entrar en contacto cercano con el enfermo. En particular, el contagio se da a través de los líquidos del cuerpo: sangre, saliva, vómito, heces, orina y secreciones respiratorias. La transmisión por vía sexual es posible durante varias semanas después de la enfermedad. El pico de máxima infectividad ocurre durante las manifestaciones más graves de la enfermedad, junto con las manifestaciones hemorrágicas. El virus también puede inocularse a través de instrumentos contaminados.

Clínica

El periodo de incubación de la enfermedad es de alrededor de 3 a 9 días, pasados los cuales aparece una cefalea frontal y temporal acompañada de malestar general y mialgias. Es característica la fiebre alta (39-40 °C) que aparece ya desde el primer día de enfermedad, a la que sigue una fuerte y rápida debilitación. Cerca de la mitad de los enfermos pueden acusar conjuntivitis.

Hacia el tercer día aparece diarrea acuosa con dolor abdominal y calambres, náusea y vómito. La diarrea puede ser también grave y durar hasta una semana. En este periodo los enfermos presentan un rostro inexpresivo con ojos hundidos y también letargo y alteraciones mentales.

En la primera semana puede haber también linfoadenopatía cervical y aparición de enantema de las amígdalas y del paladar. Signo característico es la aparición de un exantema máculo-papuloso no pruriginoso que aparece, en general desde el quinto día, en rostro y cuello y que sucesivamente se extiende a los miembros.

Las manifestaciones hemorrágicas aparecen a partir del quinto día de enfermedad. En general la muerte acaece por colapso cardiocirculatorio a causa de sangrados múltiples. Se puede encontrar sangre en el vómito y tener sangrados de nariz, de encías o de vagina. Un problema grave puede ser el sangrado abundante causado por la punción de agujas.

Pasada la primera semana, la fiebre empieza a bajar para luego reaparecer a los 12 o 14 días de enfermedad. En la segunda semana pueden aparecer también hepatosplenomegalia, edema facial o escrotal.

Generalmente el fallecimiento ocurre sobre todo entre el octavo o noveno día y el día 16 a causa de las hemorragias continuas. Son posibles complicaciones de la enfermedad la orquitis (hasta la atrofia testicular), la miocarditis y la pancreatitis.

En caso de que la persona sobreviva la convalecencia, sigue durante 3 a 4 semanas con pérdida del cabello, anorexia y disturbios psicóticos. A veces pueden aparecer mielitis transversa y uveítis.

Alteraciones de laboratorio

Se verifica muy pronto, aun desde el primer día, una leucopenia con linfocitos que llegan hasta los 1000/μl; hacia el cuarto día se agrega una neutropenia. Entre el sexto y duodécimo día aparece una plaquetopenia importante (hasta menos de 10000 plaquetas/μl). Se desarrollan también alteraciones consiguientes al sufrimiento de varios órganos: hipoproteinemia, aumento de las enzimas aminotransferasa, proteinuria y aumento de la azotemia. En los casos mortales se puede notar presencia de coagulación intravasal diseminada. ES UNA ENFERMEDAD MUI PELIGROSAA:o

Diagnóstico

El diagnóstico se basa esencialmente en el decurso clínico y en los datos epidemiológicos. Un diagnóstico específico se basa en el aislamiento del virus o bien en la evidencia de la respuesta inmunitaria y en la presencia de material genómico viral. Para evidenciar la presencia de anticuerpos (IgM y IgG) se recurre a un ensayo de inmunofluorescencia indirecta, al uso de la prueba Western Blot o de la prueba ELISA. Para distinguir el genoma o los antígenos virales se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la inmunofluorescencia, la histoquímica o la prueba ELISA.^[1]

Terapia

No existe terapia específica. Hay que recurrir a una terapia de apoyo para controlar el volumen hemático, el balance electrolítico y monitorear atentamente la presencia de infecciones secundarias. Sólo en caso de que se note un estado de coagulación intravasal diseminada se puede recurrir a la heparina. Se han propuesto terapias a base de suero obtenido de sujetos curados o con interferón, pero actualmente faltan pruebas de apoyo. La ribavirina, en experimentos in vitro, no ha podido reducir la replicación del virus de Marburgo.[1].

Es importante el aislamiento del paciente y el uso de dispositivos de protección para el personal médico y enfermeril. Actualmente se realizan estudios para poder crear una vacuna específica. .^[2]

Fuentes

1. ↑ Daddario-DiCaprio KM, Geisbert TW, Ströher U, et al.. "Postexposure protection against Marburg haemorrhagic fever with recombinant vesicular stomatitis virus vectors in non-human primates: an efficacy assessment". Lancet 367 (9520): 1399–1404. DOI:10.1016/S0140-6736(06)68546-2.
2. ↑ Jones SM, Feldmann H, Stroher U et al. (2005). "Live attenuated recombinant vaccine protects nonhuman primates against Ebola and Marburg viruses". Nature Med 11 (7): 786–90. DOI:10.1038/nm1258. PMID 15937495.

Enlaces externos

• Página de la OMS
• Alibek, Ken. Biohazard
• Preston, Richard. The Hot Zone. ISBN 0-517-17158-9
• Garrett, Laurie. The Coming Plague. ISBN 0-374-12646-1
• McNeill. Plagas y Poblaciones. ISBN 0-8446-6492-8
• Center for Disease Control, Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers In the African Health Care Setting.
• Center for Disease Control, Marburg Haemorrhagic Fever.
• Center for Disease Control, Known Cases and Outbreaks of Marburg Hemorrhagic Fever
• World Health Organization, Marburg Haemorrhagic Fever.
• Red Cross PDF